La schizophrénie, un trouble psychotique                                

Selon le DSM-IV, la schizophrénie est une affection qui dure au moins 6 mois et inclut au moins 1 mois de symptômes de la phase active, c'est-à-dire, deux (ou plus) des manifestations suivantes : idées délirantes, hallucinations, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, symptômes négatifs.

Il existe différents sous-types de Schizophrénie : paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié et résiduel.

Les caractéristiques essentielles de la Schizophrénie sont la présence d'un ensemble de signes et de symptômes positifs et négatifs.
Ces signes et symptômes sont associés à un net dysfonctionnement social ou des activités.
La perturbation ne peut pas être attribuée à un Trouble schizo-affectif ou à un Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques et n'est pas due aux effets physiologiques directs d'une substance ou d'une affection médicale générale.
Chez les sujets pour qui un diagnostic de Trouble autistique (ou un autre Trouble envahissant du développement) avait été fait antérieurement, le diagnostic additionnel de Schizophrénie n'est justifié que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont présentes pendant au moins un mois.
Les symptômes caractéristiques de la Schizophrénie impliquent une série de dysfonctionnements cognitifs et émotionnels qui incluent la perception, la pensée déductive, le langage et la communication, le contrôle comportemental, l'affect, la fluence et la productivité de la pensée et du discours, la capacité hédonique, la volonté et le dynamisme, et l'attention.
Le diagnostic implique la reconnaissance d'une constellation de signes et de symptômes associés à une altération du fonctionnement social ou des activités.
La présence de cette constellation est appelée phase active.
Avant ou après cette phase active, les sujets peuvent exprimer diverses croyances bizarres ou inhabituelles qui n'atteignent pas des proportions délirantes (p.ex., idées de référence ou pensée magique) ; ils peuvent éprouver des expériences perceptives inhabituelles (p.ex., sentir la présence d'une personne invisible ou d'une force en l'absence d'hallucinations constituées) ; leur discours peut être généralement compréhensible, mais être dégressif, vague ou excessivement abstrait ou concret ; et leur comportement peut être particulier mais non grossièrement désorganisé (p.ex., marmonner pour soi-même, collectionner des objets étranges et apparemment sans valeur). Les sujets qui avaient été actifs socialement peuvent se replier sur eux-mêmes ; ils ne s'intéressent plus à des activités auparavant source de plaisir ; ils peuvent devenir moins communicatifs et moins curieux ; et ils peuvent passer le plus clair de leur temps au lit.

Les cliniciens évaluant les symptômes de la Schizophrénie dans des situations socio-économiques ou culturelles différentes des leurs doivent tenir compte des différences culturelles. Des idées qui peuvent sembler délirantes dans une culture (p.ex., la sorcellerie et la magie) peuvent être couramment soutenues dans une autre culture. Dans certaines cultures, des hallucinations visuelles ou auditives à contenu religieux peuvent faire partie d'une expérience religieuse normale (p.ex., voir la Vierge Marie ou entendre la voix de Dieu).

Quand débute la schizophrénie?
La schizophrénie débute typiquement entre la fin de la deuxième décennie de la vie et la moitié de la quatrième, l'installation avant l'adolescence étant rare (bien que des cas de début à l'âge de 5 ou 6 ans aient été rapportés).

Il y a des différences liées au sexe des sujets dans la présentation clinique et l'évolution de la Schizophrénie. Chez les femmes on rencontre plus souvent un début plus tardif, des symptômes thymiques plus prononcés et un meilleur pronostic.
Les études réalisées en milieu hospitalier suggèrent un taux de Schizophrénie plus élevé chez les hommes, alors que des enquêtes en population générale ont suggéré pour la plupart un sex-ratio équivalent.

Evolution :
La plupart des études de l'évolution et du devenir de la Schizophrénie suggèrent que l'évolution peut être variable, certains sujets présentant des exacerbations et des rémissions, alors que d'autres restent malades de façon chronique. Une rémission complète n'est probablement pas courante dans ce trouble.

Prévalence :
La prévalence rapportée pour la schizophrénie est variable en raison des différentes méthodes de recrutement, cependant d'après plusieurs grandes études, les estimations de la prévalence vont de 0,2 % à 2 %. Le taux d'incidence est estimé approximativement à 1 pour 10 000 par année.
 

Définitions :

Symptômes positifs : ils semblent refléter l'excès ou la distorsion de fonctions normales et incluent des distorsions ou des exagérations de la pensée déductive (idées délirantes), de la perception (hallucinations), du langage et de la communication (discours désorganisé), et du contrôle comportemental (comportement grossièrement désorganisé ou catatonique).
Ces symptômes positifs pourraient comprendre deux dimensions distinctes, qui pourraient à leur tour être reliées à des mécanismes neuronaux sous-jacents différents et à des corrélations cliniques différentes : la " dimension psychotique " inclut les idées délirantes et les hallucinations, alors que la " dimension de désorganisation " inclut le discours et le comportement désorganisés. 

Symptômes négatifs : ils semblent refléter la diminution ou la perte de fonctions normales et incluent des restrictions dans la gamme et l'intensité de l'expression émotionnelle (émoussement affectif), dans la fluence et la productivité de la pensée et du discours (alogie), et dans l'initiation d'un comportement dirigé vers un but (perte de volonté). 

Discours désorganisé: distorsions du langage et de la communication 

Idées délirantes : croyances erronées qui impliquent généralement une interprétation de perceptions ou d'expériences. Leur contenu peut inclure des thèmes variés (p.ex., de persécution, de référence, somatiques, religieux ou mégalomaniaques).
Les idées délirantes de persécution sont le plus répandues : le sujet croit qu'il ou elle est harcelé(e), poursuivi(e), victime d'une mystification, espionné(e) ou tourné(e) en ridicule.
Les idées délirantes de référence sont également courantes : le sujet croit que certains gestes, commentaires, passages d'un livre, journaux, chants lyriques, ou autres signaux de l'environnement s'adressent spécifiquement à lui ou à elle.
Il est parfois difficile de faire la distinction entre une idée délirante et une idée affirmée avec force, elle dépend du degré de conviction avec lequel la croyance est soutenue en dépit de preuves contraires évidentes.
Bien que les idées délirantes bizarres soient considérées comme particulièrement caractéristiques de la Schizophrénie, la " bizarrerie " peut être difficile à estimer, spécialement dans des cultures différentes. Les idées délirantes sont considérées comme bizarres si elles sont nettement invraisemblables et incompréhensibles et ne proviennent pas d'expériences ordinaires de la vie. Un exemple d'idée délirante bizarre est la croyance qu'un étranger a enlevé les organes internes du sujet et les a remplacés par ceux de quelqu'un d'autre sans laisser de plaies ou de cicatrices. Un exemple d'idée délirante non bizarre est la croyance fausse qu'il ou elle est sous surveillance policière.
Les idées délirantes qui expriment une perte de contrôle sur l'esprit ou le corps sont généralement considérées comme bizarres ; elles incluent la croyance que les pensées du sujet ont été retirées par une force extérieure quelconque (" vol de pensée "), que des pensées étrangères ont été placées dans son esprit (" pensées imposées "), ou que son corps ou ses actes sont agis ou manipulés par une force extérieure quelconque (" syndrome d'influence "). 

Hallucinations : elles peuvent concerner toutes les modalités sensorielles (auditives, visuelles, olfactives, gustatives et tactiles), mais les hallucinations auditives sont de loin les plus courantes et les plus caractéristiques de la Schizophrénie.
Les hallucinations auditives sont éprouvées généralement comme des voix familières ou étrangères, qui sont perçues comme distinctes des propres pensées du sujet. Le contenu peut être très variable, bien que les voix à tonalité péjorative ou menaçante soient particulièrement courantes.
Les hallucinations peuvent survenir dans le contexte d'une conscience claire comme celles qui apparaissent pendant l'endormissement (hypnagogiques) ou au réveil (hypnopompiques) et qui sont considérées comme faisant partie de la gamme des expériences normales.
Des expériences isolées comme s'entendre appeler par son nom ou des expériences qui n'ont pas la qualité d'une perception externe (p.ex., un bourdonnement dans la tête) ne sont pas non plus considérées comme des hallucinations caractéristiques de la Schizophrénie.
Des hallucinations peuvent également faire partie d'une expérience religieuse normale dans certains contextes culturels.
Le discours des sujets présentant une Schizophrénie peut être désorganisé de diverses manières. La personne peut " dérailler " en passant d'un thème à l'autre (" coq-à-l'âne " ou " relâchement des associations "), les réponses peuvent être reliées de manière indirecte aux questions ou ne pas y être reliées du tout (pensée tangentielle "), et, rarement, le discours peut être si sévèrement désorganisé qu'il est pratiquement incompréhensible et ressemble à une aphasie réceptive par sa désorganisation linguistique (" incohérence " ou " salade de mots "). 
 

Comportement grossièrement désorganisé : il peut se manifester de diverses manières, allant de la niaiserie puérile à une agitation imprévisible.
Des problèmes peuvent être notés dans toute forme de comportement dirigé vers un but, conduisant à des difficultés à réaliser les activités de la vie quotidienne telles que la préparation des repas ou les oins d'hygiène.
La personne peut apparaître nettement débraillée, peut s'habiller de façon spéciale (p.ex., porter plusieurs manteaux, une écharpe et des gants par une journée chaude) ou se livrer à un comportement sexuel nettement inapproprié (p.ex., masturbation en public) ou manifester une agitation imprévisible et sans raison (p. ex., vociférer ou pousser des jurons).
Un comportement grossièrement désorganisé doit être distingué d'un comportement simplement sans but ou généralement irréfléchi et d'un comportement organisé qui est motivé par des croyances délirantes.
De même un comportement impatient, rageur ou agité en quelques occasions ne doit pas être considéré comme indicatif d'une Schizophrénie, en particulier si la motivation en est compréhensible. 

Comportement moteur catatonique : il inclut une réactivité à l'environnement très diminuée, atteignant parfois un degré extrême où le sujet ne se rend pas du tout compte de ce qui l'environne (stupeur catatonique), le maintien d'une posture rigide et résistant aux efforts de mobilisation (rigidité catatonique), une résistance active aux incitations ou aux tentatives de mobilisation (négativisme catatonique), l'adoption de positions inappropriées et bizarres (position catatonique), ou une activité motrice excessive absurde et non déclenchée par des stimulus externes (agitation catatonique).
Bien que la catatonie soit associée historiquement à la Schizophrénie, le clinicien ne doit pas oublier que les symptômes catatoniques ne sont pas spécifiques et peuvent survenir dans d'autres troubles mentaux, au cours d'affections médicales générales et dans les troubles du mouvement induits par une médication. 

Emoussement des Affects : il est particulièrement courant et se caractérise par le fait que le visage du sujet apparaît immobile et impassible, avec peu de contacts oculaires et une réduction du langage corporel. Bien qu'une personne présentant un émoussement affectif puisse sourire et être chaleureuse occasionnellement, sa gamme d'expressions émotionnelles est nettement diminuée la plupart du temps. 

Alogie : est une pauvreté du discours qui se manifeste par des réponses brèves, laconiques, vides. Le sujet présentant une alogie semble avoir une diminution des pensées se reflétant dans une diminution de la fluence et de la productivité du discours.
Ceci doit être distingué d'une réticence à parler par un jugement clinique qui peut nécessiter une observation prolongée dans diverses situations. 

La perte de volonté : est caractérisée par une incapacité à initier et à persévérer dans des activités dirigées vers un but. Le sujet peut rester assis pendant de longues périodes de temps et montrer peu d'intérêt pour la participation aux activités professionnelles ou sociales. 

Dysfonctionnement social ou des activités : la schizophrénie implique un dysfonctionnement dans un ou plusieurs domaines majeurs du fonctionnement (p. ex., les relations interpersonnelles, le travail ou les études, ou les soins personnels). Typiquement le fonctionnement est nettement inférieur au niveau atteint avant le début des symptômes.
Si cependant l'affection débute pendant l'enfance ou l'adolescence, il peut y avoir une incapacité à atteindre le niveau auquel on aurait pu s'attendre, plutôt qu'une détérioration du fonctionnement. Il peut être utile de comparer le sujet aux membres de sa fratrie non atteints pour faire cette détermination. Il y a fréquemment une interruption du cursus scolaire et le sujet peut être incapable de terminer sa scolarité. Beaucoup de sujets sont incapables de garder un emploi pendant des périodes prolongées et sont employés à un niveau plus bas que leurs parents (" déclassement "). La majorité des sujets présentant une Schizophrénie (60-70 %) ne se marient pas, et la plupart ont des contacts sociaux relativement limités. Le dysfonctionnement persiste pendant une période de temps substantielle au cours de l'évolution du trouble et ne semble pas résulter directement de l'une ou l'autre des caractéristiques isolées. Par exemple, si une femme quitte son emploi en raison de l'idée délirante circonscrite que son patron essaie de la tuer, cela n'est pas en soi suffisamment probant pour ce critère, à moins qu'il existe un mode plus envahissant de difficultés (habituellement dans de multiples domaines du fonctionnement). 

Trouble schizo-affectif : est une affection au cours de laquelle un épisode thymique (Episode dépressif majeur ou Episode maniaque ou Episode mixte) et les symptômes de la phase active de la Schizophrénie surviennent simultanément et sont précédés ou suivis pendant au moins 2 semaines par de idées délirantes ou des hallucinations sans symptômes thymiques prononcés. 

Type paranoïde: la caractéristique essentielle du type paranoïde de la Schizophrénie est la présence d'idées délirantes ou d'hallucinations auditives prononcées dans un contexte de relative préservation du fonctionnement cognitif et de l'affect. Les symptômes caractéristiques des types désorganisé et catatonique (p. ex., discours désorganisé, affect inapproprié, comportement catatonique ou désorganisé) ne sont pas au premier plan. Les idées délirantes sont typiquement des idées délirantes de persécution ou mégalomaniaques, ou les deux, mais d'autres thèmes délirants peuvent également se rencontrer (p. ex., idées délirantes de jalousie, mystiques, ou somatiques). Les idées délirantes peuvent être multiples, mais s'organisent en général autour d'un thème cohérent. Les hallucinations sont également typiquement reliées au contenu du thème délirant. Parmi les caractéristiques associées, on peut citer l'anxiété, la colère et une attitude distante. Le sujet peut avoir une attitude hautaine et condescendante et ses relations interpersonnelles soit ont un caractère formel et compassé, soit sont d'une extrême intensité. Les thèmes de persécution peuvent prédisposer le sujet à des gestes suicidaires, et des idées délirantes mégalomaniaques accompagnées de colère peuvent prédisposer l'individu à la violence. Le trouble a tendance à débuter plus tard dans la vie que les autres types de Schizophrénie, et ses caractéristiques distinctives seraient plus stables dans le temps. Ces sujets présentent habituellement peu ou pas d'altérations aux tests neuropsychologiques ou aux autres tests cognitifs. Certaines données suggèrent que le pronostic tu type paranoïde peut être considérablement plus favorable que celui des autres types de Schizophrénie, surtout en ce qui concerne le fonctionnement professionnel et la capacité à vivre de façon indépendante. 

Type désorganisé : les caractéristiques essentielles du type désorganisé de la Schizophrénie sont un discours désorganisé, un comportement désorganisé, et un affect abrasé ou inapproprié. Le discours désorganisé peut s'accompagner d'une niaiserie et de rires qui n'ont pas de relation directe avec le contenu du discours. La désorganisation comportementale (c.-à-d., la perte des comportements dirigés vers un but) peut conduire à de sévères perturbations des aptitudes à réaliser les activités de la vie quotidienne (p. ex., prendre une douche, s'habiller ou préparer un repas). Les critères du type catatonique de la Schizophrénie ne sont pas remplis, et les idées délirantes ou les hallucinations, si elles sont présentes, sont fragmentaires et ne s'organisent pas en un thème cohérent. Les caractéristiques associées incluent des grimaces, des maniérismes, et d'autres bizarreries du comportement. On peut noter une altération des performances à des tests neuropsychologiques et cognitifs variés. Ce sous-type est également associé habituellement à une personnalité prémorbide fragile, une installation précoce et insidieuse, et une évolution continue sans rémission notable. Historiquement, et dans d'autres systèmes de classification, ce type est appelé hébéphrénie. 

Type catatonique : la caractéristique essentielle du type catatonique de la Schizophrénie est une perturbation psychomotrice importante, pouvant comporter une immobilité motrice, une activité motrice excessive, un négativisme extrême, un mutisme, des singularités des mouvements volontaires, une écholalie, ou une échopraxie. L'immobilité motrice peut se manifester par une catalepsie (flexibilité cireuse) ou une stupeur. L'activité motrice excessive est sans but apparent et n'est pas influencée par les stimulus externes. Il peut y avoir un négativisme extrême se manifestant par le maintien d'une position rigide résistant aux tentatives de mobilisation ou une résistance à toutes les instructions. Les singularités du mouvement volontaire se manifestent par l'adoption volontaire de positions inappropriées ou bizarres ou par des grimaces prononcées. L'écholalie est la répétition pathologique, comme un perroquet, et apparemment dénuée de sens, d'un mot ou d'une phrase venant d'être prononcés par une autre personne. L'échopraxie est l'imitation répétitive des mouvements d'une autre personne. Les caractéristiques additionnelles incluent : des stéréotypies, des maniérismes, et une obéissance automatique ou une imitation automatique. Dans la stupeur ou l'excitation catatonique sévère, le sujet doit souvent être surveillé de près pour éviter qu'il ne se fasse du mal ou n'en fasse aux autres. Il y a des risques potentiels de malnutrition, d'épuisement, d'hyperthermie, ou de blessures auto-infligées. Pour faire le diagnostic de ce sous-type, il faut que le tableau clinique présenté remplisse d'abord tous les critères de la Schizophrénie et ne puisse pas être attribué à une autre étiologie : être induit par une substance, une affection médicale générale, ou un Episode maniaque ou dépressif majeur. 

Type indifférencié : la caractéristique essentielle du type indifférencié de la Schizophrénie est la présence de symptômes tels que : hallucinations, idées délirantes, discours désorganisé, comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, et symptômes négatifs (p. ex., émoussement affectif, alogie, ou perte de volonté) mais qui ne répondent pas aux critères du type paranoïde, désorganisé ou catatonique. 

Type résiduel : le type résiduel de la Schizophrénie doit être utilisé quand il existe au moins un épisode de Schizophrénie dans les antécédents, alors que le tableau clinique actuel ne comporte pas de symptômes psychotiques positifs manifestes (p. ex., idées délirantes, hallucinations, discours ou comportement désorganisé). On peut mettre en évidence que l'affection est toujours présente d'après l'existence de symptômes négatifs (p. ex., affect abrasé, pauvreté du discours, ou perte de volonté) ou de deux ou plusieurs symptômes positifs atténués (p. ex., comportement excentrique, discours légèrement désorganisé, ou croyances bizarres). S'il existe des idées délirantes ou des hallucinations, celles-ci ne sont pas au premier plan et ne s'accompagnent pas d'une charge affective importante. L'évolution du type résiduel peut être limitée dans le temps et représenter une transition entre un épisode floride et une rémission complète. Cependant, il peut également être présent de façon continue pendant plusieurs années, avec ou sans exacerbations aiguës.