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" L'humanité n'a que trois grands ennemis : la fièvre, la famine et la guerre ; de ces trois-là, celui de loin le plus important, de loin le plus terrible ; c'est la fièvre " William Osler10 |
| Remarque : ceci est un travail de maturité = bac : il a été évalué TB . Sans reprendre toute la mise en page du document rendu , il apparaît ici dans le texte rendu au final. Il n'a pas de caution scientifique, médicale ou autre, et, bien que cet éléve ait fait un travail remarquable dans le contexte scolaire, il ne peut prétendre être une source fiable d'informations ! |
Résumé | présentation à la soutenanceLa malaria est une maladie parasitaire transmise à l'homme par un moustique (Anophèle femelle) vecteur du parasite. Il existe quatre sortes de parasite affectant l'homme dont la plus dangereuse est le P.falciparum. Cette maladie est répandue dans les pays tropicaux et sub-tropicaux. Elle touche ainsi principalement les régions les plus pauvres de la planète, ce qui engendra peu d'intérêts dans la recherche médicamenteuse au cours des siècles. La malaria est une maladie à conséquences socio-économiques très importante qui, je trouve, mérite beaucoup plus d'attention. Récemment, de nouvelles perspectives s'ouvrent avec la découverte du séquençage des génomes du parasite et du moustique. Il m'a donc parut très intéressant d'étudier ces nouveaux espoirs et j'ai ainsi centré mon travail de maturité sur l'évolution des traitements. Ayant analysé ce sujet, j'ai constaté que la difficulté de trouver des traitements, encore efficace contre le parasite, augmentait considérablement de nos jours étant donné les nombreuses résistances développées par celui-ci. Les nouveaux espoirs ne sont quant à eux qu'en pleine évolution. Certains, comme la réalisation de moustiques transgéniques, ne sont encore qu'illusoires alors que d'autres, comme la réalisation de vaccins et de nouveaux médicaments, ont des perspectives plus réalistes. Cependant il faudra encore du temps avant qu'un traitement efficace, sûr et résistant soit mis au point ainsi que beaucoup de moyen. |
Les mots marqués par * sont expliqués dans le glossaire
J'ai choisi de faire mon travail de maturité sur la malaria car étant passionnée par la médecine et voulant en faire mes études plus tard, j'ai trouvé intéressant de me plonger dans le domaine des maladies transmissibles qui ont joué et qui jouent encore un rôle très important dans l'histoire de l'humanité.
La malaria est un fléau aux conséquences importantes et graves qui ne devrait pas être négligé comme il l'a été ces dernières années (cf. fig.2). Touchant principalement des populations pauvres, l'intérêt économique apporté aux recherches est très faible. Les promesses faites sont plus faciles à faire qu'à tenir ; en effet, en avril 2000, 20 chefs d'Etat africains se sont réunis pour se concerter sur le sujet de la malaria et ont lancé un appel pour une aide internationale d'un milliard d'euros par année. La somme qu'il faudrait pour faire reculer la maladie est estimée entre 1,5 et 2,5 milliards d'euros pour l'ensemble de la planète. Cependant rien n'a été vraiment fait et les promesses de dons se montant à 750 millions d'euros n'ont en réalité pas atteint les 100 millions1. Ainsi, je trouve important de m'intéresser à ce sujet qui selon moi devrait autant être pris en considération que le Sida ou encore la pneumonie atypique (SRAS), très à la mode ces derniers mois !
De plus, c'est un sujet qui est revenu à la pointe de l'actualité avec l'établissement des séquençages des génomes du parasite et du vecteur. De nouvelles portes s'ouvrent maintenant et il devient captivant de les explorer. Cette découverte constitue de nouveaux espoirs dans la thérapie contre ce parasite et devrait être à l'origine d'une révolution des traitements futurs.
C'est ainsi que je ciblerai mon travail de maturité sur les différences des traitements et leur évolution dans le temps ainsi que sur les différents espoirs apportés par les connaissance des génomes du plasmodium et de l'anophèle.
Le paludisme ou Malaria est une maladie parasitaire* potentiellement mortelle pour l'homme, les singes et les oiseaux, transmise par des moustiques et caractérisée par des accès fébriles récurrents. On pensait à l'origine que cette maladie provenait des zones marécageuses, d'où le nom de paludisme dérivé du mot ancien " palud ", marais2 . En 1880, les scientifiques ont découvert la véritable cause du paludisme*, un parasite unicellulaire appelé Plasmodium*(cf. fig.3). Ils ont ensuite découvert que le parasite était transmis d'une personne à une autre par les piqûres d'un moustique Anophèle* femelle, vecteur du parasite. La malaria n'a pas évolué dans son mode de transmission et d'infection depuis des siècles mais le parasite s'est adapté à certains traitements à ainsi développé une forte résistance.
Actuellement, 40% de la population mondiale habitant des pays tropicaux parmi les plus pauvres du monde sont exposés au paludisme. C'est la plus importante des maladies
parasitaires humaines, elle est présente dans 103 pays. Le paludisme est actuellement éradiqué en Amérique du Nord, en Europe et en Russie, mais, malgré d'énormes efforts, il est en augmentation dans de nombreuses régions tropicales (cf. fig.4). Il s'y ajoute des problèmes croissants de résistance du parasite aux médicaments et de résistance des vecteurs aux insecticides. Le cas du paludisme autochtone dû à des anophèles contaminés amenés par des avions de lignes, observés récemment dans plusieurs états du Sud et de l'Est des Etats-Unis et en Europe, indique le danger permanent encouru dans les pays où le paludisme n'est pas encore endémique. Le paludisme reste aujourd'hui, comme il l'a été pendant des siècles, une lourde charge pour les pays tropicaux, une menace pour les pays indemnes, et un danger pour les voyageurs10.
Il est responsable de 300 à 500 millions de cas de maladie chaque année dont 2,7 millions de décès3.
90% des décès surviennent en Afrique, au sud du Sahara, principalement chez les jeunes enfants. En effet, toutes les 30 secondes, un enfant meurt de la malaria2. Cette terrible situation est due au fait que la plus mortifère des quatre espèces de parasite, le Plasmodium falciparum (cf. fig.3), est répandue dans toute cette région de même que l'un des vecteurs les plus efficaces de la malaria, l'Anopheles gambiae. Une manière d'évaluer le problème est de considérer l'index de transmission (IT), c'est-à-dire le nombre critique de piqûres de moustiques au-delà duquel la maladie se perpétue. En Afrique, l'index général est d'une piqûre par personne par mois. Cela suffit à maintenir la malaria en circulation. En Inde, à titre de comparaison, l'IT est de 10 par personne par mois4. Il est vrai que la malaria est un problème important dans d'autres parties du monde, mais l'Afrique s'y trouve confrontée de manière particulièrement grave. La seconde cause est le manque de moyens ; les dommages causés par la malaria coûteraient entre 3 et 12 milliards de dollars par année à l'Afrique...
Il existe 120 espèces de plasmodium dont quatre affectent l'humain (cf. fig.5). Dans l'ordre d'agressivité :
La forme la plus dangereuse est la fièvre tierce maligne, qui entraîne la mort de 30% des cas. La fièvre tierce est que rarement mortelle, mais provoque une altération notable de l'état de santé global. La fièvre quarte est considérée comme la forme de paludisme la plus bénigne. Le symptôme du paludisme est une fièvre apparaissant de façon périodique.
Le parasite plasmodium a besoin de deux hôtes pour effectuer son cycle de vie : l'humain et le moustique.
Chez l'humain, le parasite subit :
Chez le moustique, le parasite subit :
La forme sporozoïte du parasite est transmise du moustique à l'humain. Lorsque le moustique pique, quelques sporozoïtes sont injectés dans les vaisseaux sanguins de l'humain avec de la salive du moustique qui anesthésie avec celle-ci l'endroit où il pique. En 30 minutes, les sporozoïtes envahissent les cellules du foie où ils débutent une période de reproduction asexuée durant de 5 à 7 jours, formant ainsi une masse multinucléée. Un sporozoïte peut à lui seul engendrer de 10 mille à plus de 30 mille mérozoïtes.
Les mérozoïtes passent alors du foie dans la circulation sanguine et envahissent les globules rouges. Ici commence la reproduction asexuée des parasites à l'intérieur des globules rouges (cf. fig.6). Le mérozoïte se transforme en anneau, puis en trophozoïte.
Il donne alors naissance au schizonte. Celui-ci après segmentation montre une forme caractéristique de rosace, puis libère 8 à 32 mérozoïtes qui infectent alors d'autres cellules. L' ensemble de ce cycle dure généralement deux jours. Ce processus est à l'origine des fièvres aiguës et des frissons symptomatiques de la malaria, qui se manifestent par poussées intermittentes. Lorsque la destruction des cellules rouges dépasse un certain seuil, elle entraîne des convulsions, des difficultés respiratoires, le coma et la mort.
Quelques mérozoïtes envahissent les globules rouges et se développent en gamètes mâles et femelles ; ici commence la phase sexuée de reproduction.
Les gamétocytes sont pris par le moustique lorsqu'il prend un repas sanguin. Dans l'estomac, ceux-ci se développent en gamètes et fusionnent pour former un zygote. Apres la fertilisation, commence la phase asexuée chez le moustique. Le zygote se transforme en un ookinète qui migre à travers l'épithélium endoplasmique du moustique, s'installe dans les espaces intracellulaires se développant en un oocyste qui se divise pour produire environ mille sporozoïtes qui vont migrer dans les glandes salivaires du moustique. Le cycle peut ainsi recommencer.
Il est en effet important de distinguer la prévention des traitements. La prévention à pour but de défendre contre le parasite et de ralentir la progression de la maladie tandis que les traitements consistent à soigner les personnes déjà atteintes du parasite et à interrompre son cycle de maturation et de reproduction.
Il existe deux sortes de prévention et de traitements : sur l'homme et sur le moustique. Toutefois, la protection totale contre le paludisme reste impossible ; la réduction du risque passe par l'élimination des moustiques. Des mesures sont prises pour assécher les marais (cf. fig.8), pour les transformer en terre cultivable ou pour convertir les eaux dormantes en eaux courantes. Les rizières nourrissent en effet les larves d'anophèles ; cependant, elles alimentent aussi des millions de personnes ce qui rend les décisions d'assèchement plus difficiles à prendre8.
Le DDT dont je parlerai dans le chapitre suivant, étant donné qu'il fait partie des traitements de notre époque, s'est avéré être une arme redoutable contre le parasite. Les moustiquaires de lit, traitées à l'insecticide, en général un pyrèthroïde, constituent la meilleure protection contre les moustiques. Dans la mesure où les espèces d'anophèles se nourrissent particulièrement le soir et la nuit, une moustiquaire peut réduire radicalement le nombre de piqûres infectieuses reçues par une personne et la propagation (cf. fig.9). L'usage de celles-ci a réduit de 25% à 40% le taux de mortalité dû à la malaria. Reste le problème de résistance à l'insecticide, même s'il est peu probable que les moustiquaires soient à l'origine de cette résistance, les pyrèthroïdes* étant aussi abondamment utilisés dans l'agriculture. On en vient donc à regretter que dans la plus grande partie du centre et du sud de l'Afrique, les moustiquaires demeurent une rareté ceci étant du au fait qu'elles sont sujettes à des taxes ou qu'elles sont vendues au tarif de marchandises d'importation. La plupart des gens de ces pays n'ont même pas les moyens de s'en procurer une alors que celle ci réduirait de beaucoup les risques d'infections. Le port de vêtement imprégnés d'insecticide ainsi que des chaussures fermées sont également nécessaires pour se protéger contre les piqûres.
Prophylaxie* individuelle10 : Peu de domaines sont aussi controversés que la prophylaxie du paludisme. Les indications de cette prophylaxie dépendent de la sensibilité des parasites locaux et du risque d'acquisition du paludisme (cf. fig.10).
La prophylaxie du paludisme doit être envisagée chez les enfants âgés de 3 mois à 4 ans vivant dans des régions où le paludisme est responsable d'une forte mortalité infantile ; cette prophylaxie n'est pas applicable dans de nombreux pays pour des raisons de logistique ou pour des motifs économiques. Les enfants nés dans des régions d'endémie de mères non immunisées (habituellement des expatriées venant dans ces régions) doivent recevoir une prophylaxie dès la naissance.
Les voyageurs doivent débuter la chimioprophylaxie au moins 1 semaine avant leur départ, afin que ses effets secondaires éventuels soient décelés et que des taux sanguins efficaces soient obtenus en temps utile. La prophylaxie doit être poursuivie 4 semaines après que le voyageur a quitté la région d'endémie palustre.
Il faut encourager les femmes enceintes voyageant en région d'endémie ainsi que celles y habitant à prendre une prophylaxie par la chloroquine ou le proguanil (voir chapitre sur les traitements actuels) à condition qu'il n'y ait pas dans ces régions une résistance élevée à ces médicaments.
En effet, La chloroquine reste le médicament de choix pour la prévention de l'infection à P. falciparum sensible à ce produit et à toutes les autres espèces de Plasmodium (encore que des P.vivax résistants à la chloroquine aient été signalés dans certaines parties de l'Asie de L'Est, de l'Océanie et de l'Amérique du Sud). Malheureusement, il y a peu de régions où P. falciparum est encore sensible à la chloroquine.
Le proguanil fut largement administré dans le passé, mais des souches résistantes de P.falcipqrum et de P.vivax en ont limité l'usage.
La méfloquine est devenue le médicament de choix pour la plupart des régions tropicales, car elle est habituellement efficace sur le paludisme à P.falciparum multirésistant, et est tolérée de façons raisonnablement satisfaisantes. Néanmoins, dans une étude en Thaïlande, le traitement du paludisme par la méfloquine a entraîné un risque accru de mortinatalité. Elle provoque également des troubles neuropsychiatries graves mais réversibles (voir chapitre sur les traitements actuels). La méfloquine devient donc un médicament controversé en prophylaxie.
Il a été montré récemment que l'association atovaquone-proguanil (voir chapitre sur les traitements actuels) est une alternative très efficace à la méfloquine dans les régions où existe une résistance à celle-ci.
L'administration quotidienne de doxycyline, qui présente aussi une certaine activité sur le stade pré-érythrocytaire, est une alternative efficace à la prise de méfloquine. La doxycyline est en général bien tolérée mais elle elle ne peut être utilisée avant l'âge de 8 ans ni chez les femmes enceintes.
L'association de pyriméthamine et de dapsone est une alternative de second choix, disponible dans certains pays et pouvant être utilisée dans des régions où P.falciparum est résistant à la chloroquine. Cette association est en général bien tolérée ; cependant la résistance du parasite à cette association est croissante et la dapsone peut déterminer une méthémoglobinémie* et des réactions allergiques et faire courir un risque significatif d'agranulocytose*.
La primaquine (voir chapitre sur les traitements actuels) s'est avérée également sans danger et efficace lors d'essais cliniques dans des régions de résistance médicamenteuse, et elle peut être envisagée quand toutes les autres options sont contre-indiquées.
L'herbe verte qing hao, connue de la pharmacopée traditionnelle chinoise et mentionnée pour la première fois en 168 av. J.-C., est redécouverte en Chine en 1971. Ils en isolent une substance cristalline appelée quighaosu, connue sous le nom d'artémisinine dont 
de nombreux dérivés ont été synthétisés afin de trouver des composés plus solubles (cf. fig.11). L'arthéméther est un dérivé plus puissant que l'artémisinine, il est soluble dans les solutions huileuses et utilisé en injections intramusculaires. L'arténusate de sodium a une absorption per os* très rapide, il peut également être administré par voie intraveineuse. L'artélinate peut être administré par voie orale ou parentérale*.Vers 1630, l'existence du quinquina est révélée aux Incas du Pérou. Il s'agissait d'un arbre poussant sur les flancs montagneux des Andes, dont l'écorce possédait des propriétés contre la fièvre. Cette substance sera rapportée en Espagne et à Rome par des missionnaires jésuites qui l'utiliseront sous forme d'infusions. En 1820, les chimistes français Pierre Pelletier et Joseph Caventou extraient et identifient chimiquement une poudre amère de l'écorce du cinchona qu'ils appellent la quinine. Les Américains et les Européens développèrent l'amodiaquine et la chloroquine. Puis furent développées la méfloquine et l'halofantrin
Quand un patient d'une région d'endémie ou en revenant, présente de la fièvre, une goutte épaisse et un frottis en couche mince de sang doivent être faits et lus immédiatement, afin de confirmer le diagnostic et d'identifier l'espèce du parasite infectant. Des étalements de sang doivent être répétés au moins tous les 12h pendant 2 jours si les premiers sont négatifs. Les patients atteints du paludisme sévère et ceux incapables de prendre par voie orale des médicaments doivent recevoir un traitement contre le paludisme par voie parentérale. S'il y a un doute quelconque concernant la sensibilité du parasite, il convient de recourir à la quinine ou à la quinidine. Plusieurs médicaments donnés per os sont disponibles et le choix du produit utilisé dépend de la sensibilité probable des parasites infectants. Malgré la mise en évidence récente d'une résistance à la chloroquine de P.vivax dans certaines parties de L'Océanie, de L'Indonésie et du Brésil, la chloroquine reste le médicament de choix pour le traitement des paludismes humains " bénins " ( P.vivax, P.ovale, P.malariae). La disponibilité de divers antipaludéens varie considérablement d'un pays à l'autre. Beaucoup de médicaments utilisés pour traiter le paludisme dans des régions d'endémie ne sont pas disponibles dans des pays tempérés, tels que les Etats-Unis.
La chloroquine a une bonne absorption orale, intramusculaire et sous-cutanée très rapide. Le mécanisme d'action précis de la chloroquine n'est pas connu. Cependant, on sait qu'elle agit principalement sur le stade sanguin des trophozoïtes et tue les gamétocytes de P.vivax, P.ovale et P.malariae. La chloroquine n'est pas active contre les phases exoérythrocytaires des plasmodies. La chloroquine inhibe la synthèse des acides nucléiques avec formation de complexes, ce qui entraîne une inhibition de la division cellulaire. Il se produit ainsi une réduction de la synthèse protéique. Le métabolisme des acides aminés du parasite est ainsi bloqué, ce qui entraîne sa destruction. La chloroquine semble également provoquer une fusion du pigment paludéen, formé par l'hémoglobine des érythrocytes de l'hôte et inhibe aussi la réparation de lésions artificiellement induites de l'ADN du parasite20. Les effets secondaires sont relativement nombreux, les plus fréquents sont les nausées, les troubles de l'humeur (dysphorie) et la chute de la tension sanguine. La chloroquine ne peut cependant plus être utilisée dans la plupart des pays en raison de la résistance du parasite à ce produit.
Le gluconate de quinidine est un antiarythmique aussi efficace que la quinine et, comme il est plus facilement disponible que celle-ci, il a remplacé aux Etats-Unis la quinine dans le traitement du paludisme. La quinidine et la quinine ont une bonne absorption per os et intramusculaire. Comme pour la chloroquine, le mode d'action de la quinine n'est pas connu précisément. Elle agit plus tard que la chloroquine sur la forme érythrocytaire asexuée de tous les Plasmodium (schizogonie). Elle diminue la fixation active d'oxygène par le plasmodium21. On peut observer certains effets secondaires tels que perte de l'audition et de la vue dans les cas majeurs, nausées, changement d'humeur et chute de pression sanguine. Dans les cas de toxicité aiguë sont observées d'importantes perturbations de la coagulation, hépatite médicamenteuse et des paralysies neuromusculaires.
Dans certaines régions d'Asie, des médicaments chinois dérivés de l'artémisine (artéméther et arténusate) sont devenus des produits de premiers choix pour le traitement du paludisme sévère. Ces agents sont rapidement efficaces sur le paludisme à P.falciparum multirésistant, et ils sont au moins aussi efficaces et aussi sûres que la quinine et la quinidine. Ils ne sont cependant pas disponibles aux Etats-Unis. Elle a une spécificité de stade plus large et une action plus rapide que celles des autres médicaments. On pense qu'en présence du fer intraparasitaire, l'artémisine est convertie en radicaux libres et autres intermédiaires qui alcalisent les protéines de la malaria ou lèsent la membrane du parasite. Ses effets secondaires sont la baisse du taux des cellules précurseurs des globules rouges22.
Les infections dues à P.vivax, P.malariae et P.ovale doivent être traitées par la chloroquine per os, et il en est de même des infections dues à des souches de P.falciparum dont on sait qu'elles sont sensibles à ce produit.
La méfloquine est généralement efficace sur les souches de P.falciparum multirésistantes rencontrées hors de Thaïlande, de Birmanie, du Vietnam et du Cambodge. La méfloquine a une absorption orale adéquate mais pas de préparations parentérales. La méfloquine agit sur les formes intra-érythrocytaires asexuées des parasites du paludisme humain : Plasmodium falciparum, P .vivax, P. malariae, P. ovale. La modification ultrastructurale majeur produite par la méfloquine chez P.falciparum est le gonflement des vacuoles alimentaires du parasite. La méfloquine augmente le pH intravacuolaire du parasite et agit également avec les hèmes libres pour former des complexes toxiques qui altèrent les membranes et réagissent avec d'autres composants plamodiaux. Les effets secondaires peuvent être des nausées, des étourdissements, mais surtout des troubles de l'humeur importants rappelant la schizophrénie (cauchemar, insomnie, confusion mentale, sentiment de dissociation)23.
L'association Atovaquone-Proguanil récemment introduite est bien tolérée. Elle est très utilisée actuellement car elle est efficace sur le paludisme à P.falciparum multirésistant et ne présente pas d'effets secondaires significatifs.
L'Atovaquone a une absorption très variable liée à l'ingestion des graisses. Il agit principalement au stade sanguin trophozoïte et ne présente pas d'effets secondaires identifiés.
Le Proguanil a une bonne absorption orale complète. Il est biotransformé en cycloguanil qui est le métabolite actif. Son mécanisme d'action est probablement basé sur l'inhibition de la dihydrofolate-réducatse. Cette inhibition empêche la schizogonie. Cet effet se manifeste principalement sur les schizontes se développant dans le foie (prophylaxie causale) ainsi que, de manières moins manifeste, également sur les schizontes érythrocytaires (prophylaxie suppressive). Ce traitement n'est pas utilisé en monothérapie20.
La primaquine doit être donnée aux patients atteints d'infection à P.vivax ou P.ovale après avoir vérifié l'absence de déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase. Elle a une absorption orale complète, son dérivé actif n'est pas connu. Véritable cure radicale, elle éradique les formes hépatiques de P.vivax et de P.ovale et tue les gamétocytes de P.falciparum. Elle agit contre les formes exoérythrocytaires dans le foie. Son mécanisme d'action est incertain mais on sait que la primaquine ne devient que pleinement active qu'après avoir été métabolisée par l'hôte. Les effets secondaires notés sont nausées, vomissements, diarrhées et des cas d'hémolyse (destruction des globules rouges) chez les patients ayant un déficit en glucose-6-phosphate.
La distribution géographique de P.falciparum résistant est croissante sous les tropiques. Les spécialistes du Paludisme sont de plus en plus convaincus que, pour prévenir la résistance, le paludisme à P.falciparum ne doit plus être traité par un seul médicament dans les régions d'endémie. Cette stratégie repose sur l'utilisation simultanée d'au moins deux médicaments dont le mode d'action est différent ; l'un agissant directement contre le parasite et l'autre lentement. Dans les régions où P.falciparum est encore sensible à la chloroquine, celle-ci est utilisée comme second médicament.
Le Dichloro-Diphényl Trichloréthane ou DDT est le pesticide synthétique le plus ancien et le plus dangereux utilisé pour détruire les moustiques. En 1939, le chimiste suisse Paul Müller découvrit que ce produit chimique était un pesticide puissant. Il fut pulvérisé sur des régions entières du Sud de l'Europe, du nord de l'Afrique et de l'Asie. Le DDT n'était pas cher et semblait ne causer de dommages qu'aux insectes. Par ailleurs, son efficacité était durable : la plupart des autres insecticides devenaient inopérants au bout de quelques jours, tandis qu'une simple dose du produit, les premières années de son utilisation, pouvait rester efficace jusqu'à six mois. La stratégie d'éradication de la Malaria ne consistait pas à tuer les moustiques jusqu'au dernier, mais à supprimer les colonies et à réduire la durée de vie des survivants afin qu'ils n'aient pas le temps de développer le parasite. Si le moustique pouvait
être affaibli assez longtemps, le parasite finirait par disparaître de la population humaine. Au début, cette stratégie semblait porter ses fruits ; elle donnait surtout de bons résultats sur les îles, les régions relativement petites et soustraites aux risques d'une nouvelle infestation. Taiwan, la Jamaïque, la Corse et la Sardaigne furent ainsi rapidement déclarées zone libérées de la Malaria, ce qu'elles sont encore aujourd'hui. En 1961, l'année où le programme atteignit son développement maximum, la malaria avait été éradiquée dans plus de 37 pays. Cependant, l'exposition continue à cet insecticide ne tarda pas à donner naissance à des variétés d'insectes en partie immunisée contre le poison. Une fois ce caractère de résistance acquis par les moustiques, il ne disparaîtra plus, même si le DDT n'est plus utilisé pendant des années.
De plus, le DDT s'est avéré être d'une toxicité chronique élevée, ce qui signifie qu'une exposition durable peut produire différentes anormalités physiologiques. Cette bio-accumulation a des conséquences graves tant du point de vue écologique que de celui de la santé humaine. L'usage du DDT est aujourd'hui très limité et il n'est plus utilisé ni produit dans la plus grande partie du monde.
On connaît maintenant les génomes des trois organismes du cycle : celui du parasite Plasmodium falciparum qui cause la majorité des cas humains de malaria (cf. fig.14), celui du moustique anopheles gambiae, vecteur du parasite, et celui de l'homme, hôte du parasite11.
Le séquençage du génome d'Anopheles gambiae a pu être obtenu à partir de travaux préliminaires réalisés par des spécialistes travaillant au Centre national français de séquençage — ou Genoscope — et à l'Institut Pasteur à Paris. Il a été réalisé par un consortium international mis en place en mars 2001 et réunissant notamment la société privée américaine Celera Genomics, le Wellcome Trust et l'European Bioinformatics Institute (Royaume-Unis), L'European Molecular Biology Laboratory et L'Institute for Genomic Research (TIGR, Etats-Unis). Cette dernière était aussi placée sous le patronage du programme spécial sur les maladies tropicales gérées par plusieurs organisations onusiennes. On remarque donc que c'est un projet majeur de la recherche internationale12.
Le génome du moustique compte 278 millions de paires de base ou nucléotides qui sont les lettres du code génétique. Dans cet interminable texte, les chercheurs ont identifié 14 000 gènes et ont remarqué des différences moléculaires et chromosomiques entre certaines populations de moustiques.
Le génome du parasite unicellulaire est beaucoup plus petit, sur ses 23 millions de paires de base on a trouvé 5 300 gènes dont 60% n'avaient jamais été vus et dont seul 34% ont une fonction connue. En comparaison avec d'autres parasites, le génome du Plasmodium falciparum compte davantage de gènes impliqués dans le brouillage du système immunitaire et dans l'interaction avec l'hôte, que ce soit l'homme ou le moustique. Le champ de recherche est cependant très vaste et il va falloir chercher dans cette masse de gènes ceux qui peuvent être intéressants et déterminer quand et où ils sont exprimés13.
Certains scientifiques disent que la découverte du génome n'apporte rien aux malades dans l'immédiat. Le travail doit être accompagné de beaucoup d'efforts pour trouver de nouvelles méthodes de contrôle comme de nouveaux médicaments, insecticides, vaccins et des techniques efficaces de contrôle du vecteur.
Ayant identifié certains gènes du parasite, un des projets serait de trouver une voie biochimique dans le parasite qui n'existe pas chez l'humain et de mettre ainsi au pont une molécule qui bloquerait ce passage. Ainsi, on aurait un médicament qui stopperait le cycle de reproduction du parasite mais qui n'aurait pas d'effets néfastes pour le patient. Les scientifiques pensent avoir déjà trouvé une demi-douzaine de voies qui seraient une cible pour de nouveaux médicaments. Ils ont trouvé plusieurs cibles situées dans les organelles du parasite, l'apicoplaste*(cf.fig.15). Ces gènes ne sont présents que dans le parasite et dans certaines plantes. Il faudrait trouver des molécules qui neutralisent les actions de ces gènes pour tuer ainsi le parasite. Les scientifiques cherchent principalement à tuer le parasite lorsqu'il est encore dans le foie, avant que les symptômes n'apparaissent. Ils ont identifié un certain nombre de protéines associées au développement du parasite dans le foie, et s'ils réussissent à trouver un médicament qui les neutralise, ils auront trouvé un traitement valable14.
Des scientifiques ont découvert que les médicaments contre la malaria pour les humains changent la résistance des moustiques contre le parasite. En effet, les moustiques nourris par du sang humain contenant de la quinine deviennent deux fois plus résistants à l'organophosphate, le pesticide le plus utilisé pour contrôler les insectes porteurs de la malaria. D'autres médicaments pourraient avoir des conséquences similaires sur la résistance des moustiques à certains insecticides. Ainsi, en coordonnant médicaments et insecticides, on pourrait mieux contrôler les insectes et relâcher moins d'insecticides dans l'environnement.
D'autre part, on a découvert que la protéine P-glycoprotéine (P-gp), protéine fixée sur les membranes des cellules humaines et des insectes évacuant les substances non désirées contenues dans les cellules, absorbe également les insecticides contenus dans les cellules des insectes et les médicaments contenus dans les cellules humaines, percevant ces molécules comme toxiques et annulant ainsi tout effet thérapeutique15.
Pour augmenter l'efficacité des médicaments contre la malaria et éviter de telles interférences, il faut tout d'abord comprendre l'activité des gènes. Pour ce fait, des chercheurs ont inventé une puce en silicium (DNA-array) permettant d'enregistrer l'activité des gènes à neuf différentes étapes du cycle de vie du P.falciparum. Ils ont également ajouté des médicaments au système pour observer comment ceux-ci perturbent l'expression des gènes. Cette expérience leur permit de découvrir la fonction d'environ mille nouvelles protéines dont une permettant au parasite de passer chez l'homme du sang au foie. Ils ont ainsi pu établir une liste de nouvelles cibles thérapeutiques. Dans le futur, ils aimeraient prélever des parasites venant des patients atteints de la malaria à différents stades de la maladie afin de préciser les recherches16.
Une autre possibilité serait d'attaquer le moustique transmettant la maladie. Le moustique de la malaria contient 19 récepteurs odorants l'attirant plus chez l'homme que chez les autres êtres vivants. Les scientifiques vont essayer de comprendre comment le moustique développe de la résistance contre les pesticides en comparant ses gènes avec ceux d'organismes développant de la résistance contre les même pesticides14. En effet, la connaissance du génome facilite énormément la compréhension du moustique et du parasite. Une équipe a par exemple identifié les gènes activés ou désactivés lorsque l'anophèle se nourrit. Le fait d'absorber du sang réveille en lui certains gènes qui interviennent dans les signaux cellulaires, la digestion, la production des œufs, la synthèse et le transport de lipides. Ce sont à chaque fois des points d'interventions potentiels pour de nouveaux insecticides. En effet, la résistance du moustique aux insecticides existants ainsi que celle du parasite à la chloroquine sont apparues à la suite de mutations dans les gènes visés par ces produits ou d'une augmentation de l'expression des gènes dit de détoxication13.
Des scientifiques ont découvert que des insecticides appelés organophosphates et carbamates bloquent un enzyme clé dans le système nerveux de l'insecte appelé acetylcholinesterase. Ils deviennent alors paralysés et meurent. Cependant les moustiques ont développé des résistances à ces produits vraisemblablement par les mécanismes de résistance liés à l'évolution. On a maintenant identifié le gène qui codait l'acetylcholinesterase. Un nouvel espoir apparaît ; une seule différence moléculaire dans ce gène permettrait d'annuler la capacité de résistance. Il faut cependant également s'assurer que cette modification soit durable et se transmette dans la population de moustique, ce qui représente un défit de plus.
Les greffes génétiques pourraient permettre de contrôler la malaria. En effet, la fabrication de moustiques transgéniques capables de résister au parasite de la malaria couperait le cycle complexe de reproduction du Plasmodium falciparum et entraverait la dissémination du parasite (cf.fig.16). Cependant, lorsqu'on mélange des insectes transgéniques avec leurs congénères sauvages, le gène étranger introduit dans le génome des premiers disparaît totalement au bout de quelques générations (7 cycles de reproduction du parasite)17. De plus, les conséquences de lâcher des insectes génétiquement modifiés dans la nature ne sont pas prévisibles et cela pourrait causer un retour encore plus violent du parasite ; il faut également surveiller l'apparition toujours possible de mutation dans le parasite. En effet, si durant plusieurs années l'affection ne sévit plus, le système immunitaire des populations " baisse la garde ". Un brusque retour de la maladie aurait alors des effets extrêmement dévastateurs13.
Etant donné qu'il y a quatre espèces qui affectent l'humain, on peut se demander combien de vaccins il faut faire. Il a été démontré que la protection contre plusieurs espèces va être difficile à faire en un vaccin (cf.fig.17). Cependant, il y aura la possibilité de combiner celui du falciparum et celui du vivax. Une fois ces deux vaccins trouvés, il sera facile d'en trouver pour le malariae et l'ovale. La fabrication d'un vaccin est difficile à faire étant donné que les différentes étapes du parasite développent différents antigènes et un vaccin permettant de tuer les parasites présents dans le foie ne serait pas efficace pour tuer ceux dans le sang.
Le séquençage du génome va permettre aux scientifiques de choisir les meilleurs antigènes pour faire des vaccins. En effet, il est important de susciter la bonne réponse immunitaire. Les caractéristiques biologiques de chaque parasite déterminent quelle réponse immunitaire est plus appropriée pour la destruction du parasite. Il faut également prendre des antigènes accessibles au système 
immunitaire, en combiner de différentes étapes et en combiner plusieurs d'une même étape afin de susciter une réaction forte19.
Différentes types de vaccin sont envisagés actuellement :
Des scientifiques ont terminé un essai clinique en Papouasie Nouvelle-Guinée. Le vaccin contient trois protéines propres à une des deux formes du parasite sévissant dans la région. Le système immunitaire des enfants a bien réagit et la charge parasitaire a chuté de 62% (100% si on ne considère que la forme du parasite sur lequel les protéines ont été prélevées ; l'autre forme peu sensible au vaccin a continué à proliférer). Un nouveau produit devrait être fabriqué contenant les protéines appartenant aux deux formes13.
Une autre tentative serait le vaccin antitoxine. Il a pour but de stimuler le système immunitaire pour qu'il s'attaque à une toxine responsable des symptômes libérés par le parasite et non au parasite lui-même. La toxine liée à certains symptômes n'a cependant jamais été identifiée. Le GPI (glycosylphosphatidylinositol) serait peut être une des candidates. Les chercheurs ont synthétisé un morceau de cette molécule et l'ont injecté à des souris qui ne sont pas tombées malade une fois infectées par le parasite. L'avantage de ce vaccin est qu'on laisse ainsi le moustique se multiplier, ce qui permet d'entretenir la réponse immunitaire. Cependant les tests ne sont pas faciles à mener. En effet, en cas d'échec l'attente de l'apparition des symptômes pour traiter le patient peut lui être fatale. Des études faites en Papouasie Nouvelle-Guinée ont également démontré qu'il n'y avait pas de corrélation systématique entre le taux d'anticorps GPI et la protection à la maladie ce qui laisserait supposer qu'il existe d'autres toxines responsables de symptômes18.
Les scientifiques ont également découvert que les personnes développant naturellement une défense contre le parasite et contenant du sang infecté ne développent cependant pas d'anticorps particuliers. Il n'y aurait donc pas d'éléments suscitant la production d'anticorps particuliers, peut être est-ce dû à sa très petite taille et au fait que sa structure ne ressemble aucunement à celle d'un virus ou d'une bactérie18.
D'autres espoirs de vaccins potentiels sont les vaccins à base de peptides synthétiques et les vaccins ADN dont les premiers résultats commencent à tomber13.
Cependant, les différentes recherches amènent à constater que plusieurs facteurs retardent le développement de l'immunité cellulaire contre le paludisme. Ces facteurs sont l'absence d'antigènes du complexe majeure d'histocompatibilité sur la surface des globules rouges infectés, antigènes qui auraient permis leur reconnaissance directe par des cellules T ; l'absence de réponses immunitaires spécifiques aux antigènes plasmodiaux ; et l'énorme diversité des souches de Plasmodium, ainsi que leur capacité à exprimer à la surface de l'érythrocyte des antigènes immunodominants* différents qui changent au cours de l'infection. La diversité des souches engendre des réponses immunitaires multiples. En effet, l'immunité contre toutes les souches ne peut jamais être obtenue10.
La malaria se révèle être une maladie parasitaire complexe par ses différentes souches, l'absence de réaction antigénique déterminée et la multiplicité des résistances que les traitements occasionnent aussi bien au niveau du vecteur que du parasite lui-même. Les séquençages des génomes du parasite et du moustique ouvrent des perspectives nouvelles qui sont cependant encore pour la plupart d'entre elles que des espoirs. Chaque nouvelle possibilité amène avec elle de nouvelles complications. Ainsi, bien que toutes les étapes de la maladie soient connues dans les moindres détails, il s'avère très difficile de trouver une thérapie, quelle soit médicamenteuse, immunologique ou encore génétique, efficace à long terme, sans risque et pas trop chère étant donné que la maladie prédomine dans les régions pauvres de la planète.Au cours des siècles, les traitements ont fortement évolués. Du qing hao, herbe verte connue et utilisée par les chinois dès 168 av. J.-C., jusqu'aux associations de traitements synthétisés, les chercheurs ont trouvé de nombreux moyens médicamenteux pour lutter contre ce fléau. Les différentes souches de Plasmodium et l'accroissement des résistances du parasite aux traitements ont rendu nécessaire la découverte de nouveaux médicaments. Les résistances développées au fil du temps devenant de plus en plus répandues dans les pays infectés ont abouti à l'utilisation d'associations de médicaments. Cette thérapie se révèle être efficace ; cependant, on observe des résistances continues qui obligent à varier les associations et à les augmenter (trithérapie). Simultanément, la recherche se poursuit pour trouver de nouveaux médicaments, qui sont souvent le fruit du hasard, ou d'autre moyens de traitements, étant donné que l'on ne peut pas assurer l'éternelle efficacité des traitements actuels. Ainsi ont été découverts les séquençages des génomes du parasite et du moustique et de nouveaux espoirs sont nés avec ceux-ci. En ce qui concerne l'attaque individuelle et environnementale contre la maladie, je pense pour ma part que la découverte de nouveaux médicaments et insecticides efficaces ne saurait tarder vu les connaissances actuelles. D'autre part, les recherches de nouveaux insecticides pourraient bénéficier de la lutte contre l'expansion en Europe et en Amérique du Nord de moustiques inhabituels pour ces contrées tel que les moustiques vecteurs du virus de la fièvre de la vallée du Rift, de la Dengue (moustique Tigre actuellement observé au Tessin). Cependant, le problème entre insecticides, médicaments et résistance sera toujours présent. L'espoir de faire des moustiques transgéniques résistants au parasite me semble peu réalisable, la continuité de la descendance génétiquement modifiée s'épuisant progressivement en milieu naturel en se mélangeant à la population de moustiques non transgéniques.Il existe comme attaque épidémiologique contre le parasite de nombreuses possibilités de vaccins et ceux-ci constituent à mes yeux l'espoir le plus concret et efficace de traitement à long terme contre la malaria. Cependant, la complexité de la réponse immunitaire dans le paludisme, la sophistication des mécanismes par lesquels le parasite y échappe, l'absence de bonne corrélation entre les données biologiques concernant l'immunité et l'immunité clinique ont ralenti la mise au point d'un vaccin efficace10.On peut se demander si la découverte des génomes du parasite et du moustique ont apporté de réels espoirs de traitement et s'il ne faudrait pas mieux agir d'une façon plus concrète que risquer de se perdre dans des recherches infinies. Personnellement, je trouve que la connaissance des génomes a été, est et sera très utile dans l'élaboration de nouvelles perspectives thérapeutiques. En effet, on peut ainsi mieux comprendre les mécanismes d'action du parasite et rendre donc les traitements actuels plus efficaces et envisager de nouveaux médicaments et insecticides. Le fait de connaître les génomes nous permet de mieux cibler les traitements, limitant ainsi les risques de résistances et évitant de déverser dans l'écosystème une multitude de médicaments. Le séquençage du génome du parasite va également faciliter la fabrication de vaccins, ayant maintenant la possibilité de trouver des antigènes clés. Cependant, il ne faudrait pas pour autant dériver dans l'utilisation de ces génomes en émettant des hypothèses qui, à mon avis, ne sont pour certaines qu'illusoires, comme la fabrication de moustiques transgéniques.En résumé, je trouve qu'il faut continuer à utiliser les traitements disponibles efficaces contre le parasite tout en développant de nouveaux moyens thérapeutiques pour assurer la protection contre la maladie à long terme car on ne peut pas garantir la durée de l'efficacité des traitements actuellement utilisés. A travers ce travail de maturité, je me suis un peu familiarisée avec ce monde fascinant de la génétique et je me suis rendue compte des nombreuses pistes qu'elle nous offre. Le génie génétique est comme son nom l'indique un véritable génie qui n'explique cependant que le " comment " et non le " pourquoi du comment ". Nous constatons donc que le parasite de la malaria et son mode d'action sont très complexes, beaucoup plus que ce que le monde scientifique avait pensé jusqu'alors. Beaucoup de chercheurs n'espèrent pas de nouvelles victoires avant dix ou quinze ans. Pour raccourcir ce temps il faudrait plus de moyens. Malheureusement, les grands instituts de recherche et les maisons pharmaceutiques ne trouvent en la malaria pas assez d'intérêt commerciaux et les pays riches ne se sentent pas impliqués, n'étant pas touchés directement par la maladie. Qu'en serait-il si les conditions climatiques changeantes permettaient au parasite de se développer sur notre continent (cf.fig.18) ? La malaria serait-elle alors enfin considérée à sa juste valeur ?
-Agranulocytose : absence de formation de granulocytes.
-Anophèle : vient du grec anôphelês : nuisible. L'anophèle est le moustique vecteur du paludisme. Dû à un plasmodium découvert et décrit sous le nom d'hématozoaire par Laveran en 1881. Il est transmis à l'homme par un moustique, l'anophèle. On distingue différentes formes de paludisme : le Plasmodium vivax et P. ovale, responsables de la fièvre tierce bénigne ; le P. falciparum, responsable de la fièvre tierce maligne ; le P. malariae, causant la fièvre quarte. Certains considèrent qu'il s'agit de différentes formes d'un même protozoaire.
-Apicoplaste : organelle, de découverte récente, solitaire située dans le parasite et entouré de quatre membranes. Il est essentiel à la survie du parasite et possède son propre génome.
-Attaque épidémiologique : attaque ciblée sur les facteurs influençant le développement de la maladie (mode de vie, milieu ambiant ou social, particularités individuelles) parmi les populations touchées.
-Gamétocytes : cellules précurseurs des gamètes. Les gamètes sont des cellules reproductrices sexuées possédant la moitié des chromosomes des autres cellules de l'organisme, et qui, en s'unissant à une autre cellule de sexe opposé, forme l'œuf d'où sortira un nouvel être vivant.
-Immunodominant : antigène qui provoque de plus fortes réactions.
-Maladie parasitaire: maladie causée par un parasite. Un parasite est un organisme animal ou végétal qui vit aux dépens d'un autre, appelé hôte, lui portant préjudice, mais sans le détruire.
-Méthémoglobinémie : forme particulière d'hémoglobine.
-Paludisme : vient du latin palus : marais.
-Per os : par voie orale
-Plasmodium : parasite responsable des différentes variétés de paludisme. Il comporte une phase asexuée qui s'accomplit dans l'intestin du moustique et d'une phase asexuée qui s'effectue au sein des globules rouges. Il est important de noter que l'hôte vertébré de chaque espèce est rigoureusement spécifique : ce sont des espèces différentes qui attaquent respectivement l'homme, le singe, la chèvre, etc.
-Prophylaxie : méthode visant à protéger contre une maladie.
-Protozoaire : vient de Protis : sans chlorophylle, signifiant " premiers animaux ".
-Pyrèthroïdes : substance chimique utilisée dans les pesticides.
-Voie parentérale : par voie sanguine
1/ Anton Vos, mardi 6 mai 03, " 100 millions par an pour contrer la malaria dans le monde " ; l'avare réalité de l'aide internationale ", journal le Temps.
2/ --- , mars 02, " Qu'est-ce que le paludisme ", Roll Back Malaria.www.who.int/inf-fs/en/fact094.html
3/ Emmanuel Bischoff,---, " Qu'est-ce que le paludisme ? ", Free.fr. http://www.ebischoff.free.fr/Palu/palu2.html
4/ Anne Plat Mc Ginn, mai-juin 02, " Malaria, moustiques et DDT ", Worldwatch. www.delaplanete.org/articles/no_3/pdf_3/malaria.pdf
5/ Joachim Klar, 3 juin 02, " Lutte contre le paludisme...le temps presse ! ", Office fédérale de la santé publique Bulletin 23 OFSP.
6/ ---, ---, "The life cycle of the malaria parasite", Wellcome Trust.
7/ ---, janvier 01, Malaria CD-Rom : "Topics in International Health", Wellcome Trust.
8/ ---, ---, "Malaria", Encyclopédie Encarta de Luxe 2000, Microsoft.
9/ L.Loutan, 24 mai 95, " Nouveaux médicaments/les dérivés du quinghousu : une nouvelle génération prometteuse d'antimalariques ", Médecine & Hygiène n°2073 p.1166.
10/ Nicolas J. White et Joel G. Breman, 2002, " Paludisme ", Harrison éd. : Flammarion Médecine-Sciences.
11/ Helen Pearson, 3octobre 02, " Genome threesome completed ", éd. : Nature
12/ J. Y. Nau, 16 octobre 02, " Paludisme : les génomes de Plasmodium falciparum et d'Anopheles gambiae ont été séquencés ", Médecine&Hygiène n°2409
13/ Anton Vos, jeudi 3octobre 02, " Les génomes du moustique anophèle et du parasite de la malaria ont été décryptés ", journal le Temps.
14/ Fred Guterl, 14 octobre 02, " Battle against the bugs ", Science&Technology.
15/ Tom Clarke, 4 août 2003, "Mosquitoes carry the malaria parasite", éd. : Nature www.nature.com/nsu/030804/030804-2html
16/ Tom Clarke, 1 août 2003, "Key protein allow the parasite to cross from blood cells to the liver, éd.: Nature www.nature.com/nsu/030728/030728-10.html
17/ Anton Vos, 25 février 03, "Plus difficile que prévu de faire des moustiques transgéniques", journal le Temps.
18/ Mathieu Nowack, novembre 02, "Paludisme : nouvelles pistes pour un vaccin", mensuel n°358 La Recherche.
19/ ---, 7 février 02, " Insight on Malaria ", Vol 415 n°6872 éd. : Nature
20/ ---, 2003, ---, Compendium suisse des médicaments éd. : Streuli http://www.documed.ch/franz
21/ ---, 2003, ---, Biam www.biam2org/wwwsub788.html
22/ ---, 2000, " Principles and Practice of Infectious Diseases ", Mandell 5ème éd. : Churchill Livingstone.
23/ ---, 2003, "Antipaludiques", Université Joseph Fourrier Grenoble-Alpes www.sante.ujf-grenoble.fr
24/ Wilson da Silva, ---,"Malaria Vaccine",
www.abc.net.au/quantum/scripts99/ 9911/img/malaria.jpg
25/ ---, ---, "Malaria is deadly", www.mosquito-netting.com/ images/malaria.gif
26/ ---, ---, "Malaria", Atlas Edition; Civil War Cards
www.wtv-zone.com/civilwar/ images/malaria.jpg
27/ ---, ---,"Impftipps für den surf-Urlaub : Mücken mit Tückwn„
www.surf-magazin.de/_travel/ images/malaria.jpg
28/ Tom Paulson, 22 mars 01, " Charting a path to safer vaccination ", Seattle Post-Intelligencer seattlepi.nwsource.com/.../photos/ cerebralmalaria2-002.jpg
29/ ---, 29 décembre 02, " Goats may provide malaria vaccine ", BBC News news.bbc.co.uk/.../images/ _1698056_mosquito_close300.jpg
30/ ---, ---, ---, Global community partnership www.gsk.com/malaria/pages/malpic03bednet.htm
31/ ---, ---, " Refined Natural Drugs ", The Chemical Heritage Foundation http://www.chemheritage.org/.../pharm/ asp/images/quinine.gif
32/ ---, 3 octobre 02, "Plasmodium genomic special issue", Nature Publishing Group www.nature.com/nature/malaria/
33/ ---, ---, ---, http://www.ucmp.berkeley.edu/protista/malaria.gif
34/ Marie Guibert, ---, "Le Paludisme", Illustrations Scientifiques http://mapage.noos.fr/marie.guibert/ images/palu.jpg
35/ ---, 21 avril 03, Sweet annie (qing hao), Acupuncture Today, http://www.acupuncturetoday.com/herbcentral/ images/sweetann
Je tiens particulièrement à remercier Monsieur Lombard, mon maître accompagnant, pour ses conseils judicieux et son soutient constant durant toute la préparation de mon travail de maturité. Monsieur Lombard m'a permis par ses remarques précises et ses très bonnes explications de mieux comprendre ce sujet complexe de la malaria. Son apport important de documents augmenta considérablement les sources de mes recherches. Je lui en suis très reconnaissante et lui prie de trouver en ces quelques lignes toute ma gratitude pour son aide précieuse.
Un grand merci également à mon père pour ses multiples explications, l'apport de documents et son temps consacré à la lecture de mon travail.
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