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La Télé Médecine

1°. Introduction
2°. Matériel et méthodes
3°. Glossaire
4°. La télémédecine : Définitions
5°. La téléchirurgie : - Contraintes
- Techniques
6°. Quels sont les potentiels ?
7°. Quels sont les enjeux ?
8°. Conclusion
9°. Bibliographie
10°. Remerciements

1°. Introduction La médecine a été un domaine privilégié pour les développements de systèmes experts. Une des premières utilisations de l’ordinateurs en médecine a été l’enregistrement de dossiers de patients afin d’en assurer la gestion et un suivi médical plus efficace. Ces dossiers peuvent également servir à des fins statistiques. C’est-à-dire de connaître approximativement l’espoir de guérison d’une personne atteinte d’un cancer de l’estomac depuis 5 ans.
Depuis peu, on s’est attaqué au problème d’aider au diagnostic médical, soit en utilisant des bases de données disponibles, soit en utilisant des méthodes algorithmiques et/ou mathématiques, soit plus récemment en appliquant des techniques dérivées de l’intelligence artificielle (les systèmes experts).
La collaboration entre médecins et informaticiens existe depuis déjà de nombreuses années et ce pour plusieurs raisons. En effet, de nombreux rapports ont fait état de fréquentes erreurs de diagnostics et des abus de recommandations d’antibiotiques. L’idée qu’un ordinateur ne souffre pas des " faiblesses humaines " (négligences dues à la fatigue, omissions de considérer tel diagnostic possible) et donc qu’il puisse mieux faire dans tout ce qui relève de l’interprétation de données techniques est donc venue assez tôt.
Dès lors, il convient de s’intéresser aux apports que la télé médecine offre à la médecine et à ses multiples dérivés. Nous verrons dans ce rapport les avis de plusieurs experts en médecine ainsi que ceux de personnes étant touchées de près par cette révolution.
L’informatique permet bien d’autres innovations. La bio informatique en est une. Selon …, la bio informatique est la discipline de l’analyse de l’information biologique, en majorité sous la forme de séquences génétiques et de structures de protéines. Les défis principaux de la bio informatique sont l’identification des gènes et la prédiction de leur fonction, deux problèmes au centre de la " génomique fonctionnelle ". La bio informatique ne sera pas traitée dans ce rapport, mais son importance explique qu’elle apparaisse dans celui-ci. 2°. Matériel et méthodes Afin de réaliser ce travail de maturité, plusieurs sources et documents ont, bien sûr, été utiles. Notamment ceux provenant d’Internet. Sachant que certains sites peuvent contenir des données pas toujours fiables, la recherche sur ce support a été faite de manière des plus méticuleuses qu’elle soit. En effet, je n’ai fais attention qu’à ne prendre des sources provenant qu’exclusivement de journaux spécialisés dans le domaine ou encore de sites en étroite collaboration avec des centre scientifiques ou hospitaliers. La recherche des documents s’est ensuite tournée du côté de livres en bibliothèque. En effet, il me semblait important de ne pas focaliser ma recherche que sur un support, à savoir Internet. Certains livres étant écrits par des médecins, ils constituent une source d’information à ne pas négliger pour ce genre de travail.
De plus, des interviews ont eu lieu. Des personnes fréquentant le milieu fréquemment ont eu la gentillesse de répondre à mes questions. Certains employés d’assurances et de Médecins du Monde ont également pris une part prépondérante à la réalisation de ce travail. Toutes les discussions ont été enregistrées sur une cassette puis transférées, via l’ordinateur, vers un média plus confortable à utiliser, le CD. Tout ceci, premièrement, pour posséder des sources fiables provenant de personnes en relation étroite avec le sujet et, deuxièmement, pour me forger une opinion claire sur le sujet.


3°. Glossaire
Il est utile, tout d’abord, de donner quelques définitions de ce qu’est la télé médecine. Les définitions proviennent de deux sources différentes. La première provient du CRTTA (1). Selon ce dernier, la télé médecine est l’utilisation de divers moyens de transmission à distance d’informations, dans un but médical. Elle permet donc l’accès rapide à l’expertise quelle que soit la situation géographique du patient ou de l’information le concernant. Selon Jeremy Holland (2), la télé médecine possède plusieurs définitions. La première consiste à la représenter comme une application des technologies des télécommunications à la délivrance des soins de santé. C’est-à-dire du simple coup de fil d’un médecin généraliste à son patient, à une scanographie analysée en temps réel par des spécialistes opérant dans des hôpitaux distants de plusieurs milliers de kilomètres. Toujours selon 2, la télé médecine peut également être l’examen clinique, le suivi et la gestion des patients, ainsi que la formation du personnel médical, au moyen de systèmes permettant l’accès direct à l’avis d’un spécialiste, quel que soit le lieu où se trouve le patient. Selon 6, la télé médecine désigne généralement les services de santé effectués à distance par des moyens de communications électroniques. Ce terme sous entend qu’il s’agit de soins médicaux. Les termes tels que télé radiologie, télé psychiatrie et télé cardiologie, pour ne citer qu’eux, sont utilisés pour décrire les services qui sont offerts.
La télé médecine se décline en plusieurs secteurs d’activité. La télé consultation qui est une consultation à distance. La télé chirurgie ou manipulation qui concerne une manipulation médicale contrôlée à distance. La télé opération qui est une intervention conduite à distance avec usage des outils chirurgicaux et la télé diagnostic qui est l’application la plus utilisée en télé médecine. Elle donne la possibilité à deux ou plusieurs équipes médicales d’échanger des données et de les commenter. La télématique est un ensemble des services informatiques fournis à travers un réseau de télécommunication. Il existe encore plusieurs secteurs comme la télé imagerie, la télé surveillance ou la télé assistance. Mais ces derniers ne seront pas traités dans ce rapport au contraire des autres. 4°. Techniques

Une des plus grandes innovations de ces dernières années a bouleversé la médecine traditionnelle : Le fait de pouvoir opérer à distance. En effet, une personnes se trouvant à plusieurs milliers de kilomètres peut désormais subir une intervention chirurgicale. Mais il ne s’agit pas seulement d’une simple retransmission d’une image télé. Le médecin dispose à ses côtés de manettes qui transmettent les ordres au robot à distance. Les ordres sont effectués avec une des plus grandes précisions. Bien entendu, chaque opération n’étant pas la même, plusieurs techniques seront proposées. Par exemple, les interventions concernant les cavités intracardiaques ou le fœtus in utero, qui sont hors de porte de la chirurgie ouverte, pourront avoir lieu. Grâce à cette innovation permettant au robot d’effectuer " le travail " du médecin, ce dernier pourra bénéficier d’un soutien visuel lui donnant la possibilité d’être plus précis dans ses gestes et d’examiner en cour d’intervention des images radiologiques. Selon Jacques Marescaux (2), chef du service de chirurgie digestive et endocrinienne de Strasbourg, cette évolution de la médecine permettra aux femmes enceintes, dont l’état de grossesse justifierait une hospitalisation, de rester chez elles. Elles seraient dès lors suivies par un groupe de spécialistes grâce à un système de monitoring qui surveillera l’évolution de la patiente à distance. Tout ceci permet de diminuer de façon importante les traumatismes liés à l’opération et les douleurs postopératoires. De plus, la récupération sera plus rapide et le séjour plus court. Mais toute cette mise en place n’a pas été faite sans difficultés. En effet, selon 2 le premier défi était d’ordre technologique. Il fallait assurer des liaisons à un très haut débit. Il ne devait y avoir aucun décalage entre les gestes donnés par le médecin et ceux appliqués par le robot. Le délai de transmission lors de cette opération appelée " Lindbergh " a été de 150 millisecondes. Toujours selon 2, lorsque les délais pour les liaisons satellites auront été raccourcis, actuellement de 600 millisecondes, de nouvelles applications pourront être envisagées notamment pour la chirurgie humanitaire, la chirurgie militaire et les interventions dans l’espaces.
Le rapport du CETS déclare que la télé santé et la télé médecine reposent sur un ensemble de technologies de communication mises au point depuis le début de siècle. C’est-à-dire le téléphone, la télévision, le télécopieur, l’ordinateur, l’Internet et l’imagerie médicale. Depuis les années 1950, des projets de prestation de service de santé ont été mis en œuvre. La majorité de ces projets a souffert d’une technologie peu conviviale, peu performante et dispendieuse. Selon 6, afin de mettre en place la télé médecine et la télé santé, il faut évidemment déployer un réseau de communication par lequel les données pourront transiter. La transmission des données et des images peut se faire par le biais de divers moyens, rapides ou moins. Ces transmissions peuvent de faire par un réseau de télécommunication du secteur sociosanitaire (RTSS), par une ligne téléphonique standard, donc analogique, par un lien Ethernet, par un réseau Ethernet, par la fibre optique proposant des débits extrêmement importants, par un câble coaxial, par le satellite et les micro-ondes. Hélas, ces moyens ne sont pas disponibles dans toutes les régions. Il faut donc se mettre d’accord sur un moyen de communication standard mais offrant des débits importants. En effet, il ne faut pas, comme le dit le Professeur Marescaux, qu’il n’y ait de décalage entre les gestes demandés et ceux effectués. Comme l’affirme le rapport CETS, les moyens utilisés différeront, bien évidemment, selon les services concernés. En effet, selon l’emploi, les communications devront s’effectuer en mode simultané ou, au contraire, en différé. Les communications peuvent inclure des images radiologiques, cytologiques ou provenant d’examens physiques, un texte acheminé par courrier électronique (E-mail), un tableau de paramètres physiologiques, des voix et des images des médecins et des patients.


5°. Quels sont les potentiels ?

Qui dit nouvelles technologies dit nouveaux avantages. La télé médecine en propose une grande panoplie. Selon 2, les avantages de la télé médecine sont les suivants : Amélioration des soins de santé, et donc de l’état de santé de la population, atténuation des disparités entre santé rurale et santé urbaine ainsi que la maîtrise des coûts. En effet, la télé médecine permet de délivrer l’expertise nécessaire indépendamment de la situation géographique du patient. Mais toujours selon 2, elle offre d’autres avantages non négligeables. Elle permet d’exporter les soins de santé à des pays ne disposant pas d’infrastructures ou de compétences médicales via les télécommunications, elle offre des soins en milieu hostile ou inhabituel comme, par exemple, sur des navires, dans des avions ou encore sur le champ de bataille. La télé médecine permet également de solliciter une seconde expertise via des centres hospitaliers spécialisés.
Quant à lui, le CRTTA déclare que la télé médecine possèdent des principaux avantages à ne pas négliger. Elle facilite la collaboration antre des confrères ayant le même niveau ou entre différents praticiens. Elle améliore également les réseaux villes-hôpitaux, les réseaux généralistes-spécialistes et enfin le réseau concernant le domaine public et celui privé. Elle permet aussi d’accéder à un conseil de personne plus qualifiée lorsqu’une problématique dépassant le cadre strict de la médecine apparaît. Elle rapproche les médecins généraliste, les cliniques et CHU (Centre Hospitalier Universitaire). Ce rapprochement a lieu en créant des passerelles communes de communication, de transmission du savoir et d’information. Plusieurs avis de médecins peuvent être également confrontés en temps réel afin de conforter un diagnostic. La télé médecine ne comprend pas uniquement des avantages du côté médical. En effet, les services publics sont également concernés. Ainsi, on pourra éviter des déplacements inutiles aux patients dont l’état ne nécessite pas de transferts à l’hôpital ou chez le généraliste. Le dossier sera accessible à tout moment et à tous les médecins et chirurgiens. Un autre avantage permettra d’analyser les coûts des interventions, donc des dépenses de santé. Ceci n’est possible que si l’intervention médicale est informatisée. De plus, et toujours selon 1, le télé médecine permet de bénéficier d’une banque de données disponibles en temps réel faisant état de l’historique des interventions des acteurs de la télé médecine, de conseils théoriques et d’avis empiriques sur tout les problèmes rencontrés. Elle contribue aussi à l’information et la formation continue des médecins en multipliant les possibilités de contact professionnel via le réseau, en utilisant les outils informatiques pour développer le télé enseignement. Selon 2, la télé médecine trouve également une utilité sur le territoire. Elle permet de diminuer les distances, ou de les rendre nulles. Elle satisfait aux problèmes d’isolement géographique de population. Elle améliore l’aide aux pays en voie de développement qui ne possèdent pas de structures hospitalières suffisantes.
Selon le Professeur Louis Areng (4), la télé médecine s’est intégrée dans d’autres axes, au nombre de quatre. Les consultations de référents à distance avec avis diagnostique et/ou thérapeutique, une formation continue souvent multi site, une éducation sanitaire et des télé staffs sous forme de réunions interactives de concertation sur dossiers entre équipes distantes pour débattre de dossiers difficiles ou mettre en place des protocoles communs. Toujours selon le professeur Areng, le but final de la télé médecine est de pouvoir offrir à n’importe quel patient un accès égal à des soins de qualité, quel que soit son lieu de résidence. Elle offre aussi la possibilité de faciliter les échanges d’informations et d’expérience entre les professionnels de santé.
Il convient de s’intéresser également au service que peut offrir la télé médecine dans les pays en voie de développement. Selon le Professeur Gabriel Malka (5), la télé médecine pourra offrir les techniques suivantes. A savoir la suppression des transferts inutiles des malades, la diminution des déplacements de certains professionnels, une réduction des temps d’hospitalisation, la modification de l’organisation du travail des centres de soins ainsi qu’une utilisation plus rationnelle des ressources humaines et techniques. Selon lui, il convient de se souvenir que ce sont les besoins et les méthodes qui doivent prévaloir par rapport à la technologie. La télé médecine peut également répondre à certains besoins. Elle permet de rendre plus efficaces et plus sûres des actions médicales. La télé diagnostic permet à un professionnel de santé de faire appel à un l’expertise d’un confrère pratiquant la même spécialité mais dont l’expertise est supérieure. Malgré cela, le premier médecin garde la responsabilité quant à une éventuelle décision. La télé assistance donne la possibilité à un médecin qualifié pour une discipline autre que celle nécessitée par la pathologie de demander l’avis d’un expert à qui incombera la responsabilité de prendre une décision. Finalement, la télé monitorage ou monitoring permet d’effectuer un enregistrement continu sur un malade. Par exemple une femme enceinte. Cet enregistrement est transmis à un centre d’expert qui intervient lui-même. Selon 5, une autre vision de la télé médecine est d’ordre pratique. C’est-à-dire organisationnelle et structurelle.
Il est important de signaler que quelque soient les lieus d’utilisations, la télé médecine sera utilisée aux mêmes fins. Selon le rapport CETS (6), trois types d’avantages sont principalement associé à cette nouvelle médecine. Il s’agit de l’amélioration de l’accès au service pour les populations éloignées, d’une diminution des coûts de transferts et des déplacements des patients, des médecins et des professionnels, d’une réduction du nombre de déplacements des médecins spécialistes et des patients et d’un renforcement des compétences des intervenants et des patients et d’une diminution de l’isolement.
Malgré cela, la télé médecine comporte plusieurs points critiques. Notamment les points portant sur les aspects juridiques.
En effet, selon 6, les implications juridiques de l’usage de cette technologie reposent sur les obligations et les responsabilités qui façonnent les relations entre le médecin traitant, le médecin consultant, le patient et l’établissement hospitalier. De plus, bien qu’il ne soit pas certain que la télé médecine induira des poursuites pour mauvaise pratique, il est clair et normal que des règles et normes devront être définies et respectées en matière d’imputabilité médicale. De plus, les projets pilotes effectués ces dix dernières années n’ont pas rencontrés le succès escompté. En effet, voici les problèmes rencontrés. Une piètre convivialité de la technologie, le contexte institutionnel incertain pour son usage par des médecins et finalement la difficulté de cerner sa valeur ajoutée. De plus, 6 explique que les politiques du secteur de la santé et de celui de l’industrie et du commerce offrent à la fois des incitatifs et des contraintes au déploiement de la télé santé. En effet, l’absence de remboursement pour des services effectués à distance par des médecins, jumelés à l’effort requis pour consolider et coordonner les projets en cours, ne favorisent pas la production de données probantes. Donc, en résumé, si les problèmes d’ordre juridique et organisationnel ne sont pas résolus, il est peu probable que la télé médecine connaisse une utilisation optimale.
Selon 4, l’accompagnement législatif d’une déontologie bien adaptée conditionne un bon fonctionnement des réseaux de télé médecine que ce soit au niveau régional, national ou mondial. Il faut sécuriser les réseaux, les protéger, définir les responsabilités médicales et protéger le secret médical.
Selon 2, les obstacles au développement et à l’adoption des technologies télé médicales sont les suivantes : Une fragmentation du marché : l’hétérogénéité des systèmes nationaux de santé, la disparité des types de communautés (par exemple, milieu rural et urbain) et la diversité des spécialités médicales réclament des fonctionnalités télé médicales très différentes. D’où un compartimentage du marché qui pose des problèmes de rentabilisation des produits télé médicaux. Une hétérogénéité des technologies : à ce jour, le niveau de standardisation ou de normalisation des technologies télématiques appliquées à la santé est très faible. Un service télé médical devrait avoir affaire à des centaines de systèmes informatiques hétérogènes. Une complexité des services médicaux : certains des services candidats à une application télé médicale sont d’une complexité extrême (la radiologie, par exemple), qui se traduit par une égale complexité dans l’identification et la mise en œuvre des fonctionnalités du système. L’absence d’un cadre économique uniforme : s’il n’existe pas d’études paneuropéenne sur les aspects économiques de la télé médecine, c’est notamment parce que les systèmes nationaux de santé reposent sur des structures économiques très différentes. Par exemple, dans les pays scandinaves, le temps de consultation/thérapie est pris en compte dans la tarification, tandis que dans d’autres pays il ne l’est pas. L’absence d’un cadre légal : las applications télé médicales posent des problèmes d’ordre légal qui doivent être résolus. Par exemple, faut-il considérer un service télé médical comme une forme de médicament, avec les implications légales que cela entraîne, ou simplement comme un échange d’expertise d’un terminal du service à un autre ? L’absence de normes de standards : pour remédier à l’hétérogénéité de l’infrastructure technique et garantir l’interopérabilité des technologies télé médicales, il est nécessaire d’adopter des normes techniques. Bien que l’institution normative CEN TC251 existe depuis de nombreuses années, il reste beaucoup de chemin à parcourir avant que ne soient adoptées les normes requises pour les systèmes les plus sophistiqués. La discontinuité du financement : la mise en place de services de télé médecine exige un engagement à long terme de la part des institutions qui les financent. Cela n’a guère été le cas jusqu’à présent, ni à l’échelon national ni au niveau européen. Les résultats sont les suivants. Rares sont les projets qui ont dépassé le stade pilote, et nombre de centres d’excellence ont été dissous. Malgré cela, les problèmes énumérés avant ne sont, hélas, pas les seuls. Fragmentation du marché, complexité des systèmes applicatifs, hétérogénéité des technologies, disparité des structures économiques, insécurité juridique, absence de normalisation et discontinuité du financement de la recherche sont quelques-uns des problèmes auxquels sont confrontés les programmes de la télé médecine.
6°. Quels sont les enjeux ?

Selon 1, pour réussir la télé médecine doit fédérer, c’est-à-dire créer une fédération, pour diminuer les coûts. En effet, elle ne sera acceptée et encouragée que si elle contribue à contenir l’explosion des coûts de la santé. Il est donc nécessaire de développer une politique d’alliance et de partenariat et de réunir des hôpitaux publics et des cliniques privées. Un autre enjeux de la télé médecine est de ne pas utiliser cette technologie comme gardienne des pauvres. C’est-à-dire que certains acteurs économiques du secteur de la Santé aimeraient créer en zone rurale et semi urbaine des centres d’accueil des malades et de prise d’informations. En résumé, ces centres d’accueils seraient gérés par des praticiens moins compétents en la matière mais habiles techniciens en transferts de données vers des sites mères qui prendraient en charge les patients. Ce système contribuerait à la naissance d’une médecine à deux vitesses qui serait basée sur la possibilité ou non de rencontrer des praticiens capables de prescrire tels ou tels médicaments ou de formuler un diagnostic. Selon 1, un autre enjeux est la facilitation de la vie du malade et de l’administration de Santé. Grâce à la carte à puce, chaque patient pourra apprécier la télématique dans la médecine. En effet, grâce à cette carte à puce, on pourra consulter à tout moments les fichiers de chaque patient. Il faudra tout de même améliorer le remboursement des associés sociaux et elle devra également résister aux assauts des médecins et des syndicats.

8°. Bibliographie
1. CRTTA (Centre de Ressources sur le Télé travail et les Télé activités)
2. Holland, Jeremy / HTTP://www.jrc.es/iptsreport/vol17/french/MED5F176.htm / The IPTS Report /
3. Marescaux, Jacques / ……. / Medcost / 8 mars 2002
4. Areng, Louis / HTTP://www.creis.sgdg.org/presentation/manifestations/is01_actes_
colloque/lareng.htm / Institut Européen Télé médecine /
5. Malka, Gabriel / HTTP://www.unesco.org/webworl/public_domain/tunis97/com_36/
com_36.html / UNESCO / 19976. Rapport CETS ( Conseil d’Evaluation des Technologies de la Santé du Québec) / www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/publications/ resumes/res987fr.pdf / CETS / 1998
7. Claverie Jean-Michel, Audic Stéphane, Abergel Chantal / HTTP://igs-server.cnrs-mrs.fr/jcnrs.html / Centre National de la Recherche Scientifique /

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