1°. Introduction
2°. Matériel et méthodes
3°. Glossaire
4°. La télémédecine : Définitions
5°. La téléchirurgie : - Contraintes
- Techniques
6°. Quels sont les potentiels ?
7°. Quels sont les enjeux ?
8°. Conclusion
9°. Bibliographie
10°. Remerciements
1°. Introduction La médecine a été un domaine privilégié
pour les développements de systèmes experts. Une des premières
utilisations de l’ordinateurs en médecine a été l’enregistrement
de dossiers de patients afin d’en assurer la gestion et un suivi médical
plus efficace. Ces dossiers peuvent également servir à des fins
statistiques. C’est-à-dire de connaître approximativement
l’espoir de guérison d’une personne atteinte d’un cancer
de l’estomac depuis 5 ans.
Depuis peu, on s’est attaqué au problème d’aider au
diagnostic médical, soit en utilisant des bases de données disponibles,
soit en utilisant des méthodes algorithmiques et/ou mathématiques,
soit plus récemment en appliquant des techniques dérivées
de l’intelligence artificielle (les systèmes experts).
La collaboration entre médecins et informaticiens existe depuis déjà
de nombreuses années et ce pour plusieurs raisons. En effet, de nombreux
rapports ont fait état de fréquentes erreurs de diagnostics et
des abus de recommandations d’antibiotiques. L’idée qu’un
ordinateur ne souffre pas des " faiblesses humaines " (négligences
dues à la fatigue, omissions de considérer tel diagnostic possible)
et donc qu’il puisse mieux faire dans tout ce qui relève de l’interprétation
de données techniques est donc venue assez tôt.
Dès lors, il convient de s’intéresser aux apports que la
télé médecine offre à la médecine et à
ses multiples dérivés. Nous verrons dans ce rapport les avis de
plusieurs experts en médecine ainsi que ceux de personnes étant
touchées de près par cette révolution.
L’informatique permet bien d’autres innovations. La bio informatique
en est une. Selon …, la bio informatique est la discipline de l’analyse
de l’information biologique, en majorité sous la forme de séquences
génétiques et de structures de protéines. Les défis
principaux de la bio informatique sont l’identification des gènes
et la prédiction de leur fonction, deux problèmes au centre de
la " génomique fonctionnelle ". La bio informatique ne sera
pas traitée dans ce rapport, mais son importance explique qu’elle
apparaisse dans celui-ci. 2°. Matériel et méthodes Afin de
réaliser ce travail de maturité, plusieurs sources et documents
ont, bien sûr, été utiles. Notamment ceux provenant d’Internet.
Sachant que certains sites peuvent contenir des données pas toujours
fiables, la recherche sur ce support a été faite de manière
des plus méticuleuses qu’elle soit. En effet, je n’ai fais
attention qu’à ne prendre des sources provenant qu’exclusivement
de journaux spécialisés dans le domaine ou encore de sites en
étroite collaboration avec des centre scientifiques ou hospitaliers.
La recherche des documents s’est ensuite tournée du côté
de livres en bibliothèque. En effet, il me semblait important de ne pas
focaliser ma recherche que sur un support, à savoir Internet. Certains
livres étant écrits par des médecins, ils constituent une
source d’information à ne pas négliger pour ce genre de travail.
De plus, des interviews ont eu lieu. Des personnes fréquentant le milieu
fréquemment ont eu la gentillesse de répondre à mes questions.
Certains employés d’assurances et de Médecins du Monde ont
également pris une part prépondérante à la réalisation
de ce travail. Toutes les discussions ont été enregistrées
sur une cassette puis transférées, via l’ordinateur, vers
un média plus confortable à utiliser, le CD. Tout ceci, premièrement,
pour posséder des sources fiables provenant de personnes en relation
étroite avec le sujet et, deuxièmement, pour me forger une opinion
claire sur le sujet.
3°. Glossaire
Il est utile, tout d’abord, de donner quelques définitions de ce
qu’est la télé médecine. Les définitions proviennent
de deux sources différentes. La première provient du CRTTA (1).
Selon ce dernier, la télé médecine est l’utilisation
de divers moyens de transmission à distance d’informations, dans
un but médical. Elle permet donc l’accès rapide à
l’expertise quelle que soit la situation géographique du patient
ou de l’information le concernant. Selon Jeremy Holland (2), la télé
médecine possède plusieurs définitions. La première
consiste à la représenter comme une application des technologies
des télécommunications à la délivrance des soins
de santé. C’est-à-dire du simple coup de fil d’un médecin
généraliste à son patient, à une scanographie analysée
en temps réel par des spécialistes opérant dans des hôpitaux
distants de plusieurs milliers de kilomètres. Toujours selon 2, la télé
médecine peut également être l’examen clinique, le
suivi et la gestion des patients, ainsi que la formation du personnel médical,
au moyen de systèmes permettant l’accès direct à l’avis
d’un spécialiste, quel que soit le lieu où se trouve le patient.
Selon 6, la télé médecine désigne généralement
les services de santé effectués à distance par des moyens
de communications électroniques. Ce terme sous entend qu’il s’agit
de soins médicaux. Les termes tels que télé radiologie,
télé psychiatrie et télé cardiologie, pour ne citer
qu’eux, sont utilisés pour décrire les services qui sont
offerts.
La télé médecine se décline en plusieurs secteurs
d’activité. La télé consultation qui est une consultation
à distance. La télé chirurgie ou manipulation qui concerne
une manipulation médicale contrôlée à distance. La
télé opération qui est une intervention conduite à
distance avec usage des outils chirurgicaux et la télé diagnostic
qui est l’application la plus utilisée en télé médecine.
Elle donne la possibilité à deux ou plusieurs équipes médicales
d’échanger des données et de les commenter. La télématique
est un ensemble des services informatiques fournis à travers un réseau
de télécommunication. Il existe encore plusieurs secteurs comme
la télé imagerie, la télé surveillance ou la télé
assistance. Mais ces derniers ne seront pas traités dans ce rapport au
contraire des autres. 4°. Techniques
Une des plus grandes innovations de ces dernières années a bouleversé
la médecine traditionnelle : Le fait de pouvoir opérer à
distance. En effet, une personnes se trouvant à plusieurs milliers de
kilomètres peut désormais subir une intervention chirurgicale.
Mais il ne s’agit pas seulement d’une simple retransmission d’une
image télé. Le médecin dispose à ses côtés
de manettes qui transmettent les ordres au robot à distance. Les ordres
sont effectués avec une des plus grandes précisions. Bien entendu,
chaque opération n’étant pas la même, plusieurs techniques
seront proposées. Par exemple, les interventions concernant les cavités
intracardiaques ou le fœtus in utero, qui sont hors de porte de la chirurgie
ouverte, pourront avoir lieu. Grâce à cette innovation permettant
au robot d’effectuer " le travail " du médecin, ce dernier
pourra bénéficier d’un soutien visuel lui donnant la possibilité
d’être plus précis dans ses gestes et d’examiner en cour
d’intervention des images radiologiques. Selon Jacques Marescaux (2), chef
du service de chirurgie digestive et endocrinienne de Strasbourg, cette évolution
de la médecine permettra aux femmes enceintes, dont l’état
de grossesse justifierait une hospitalisation, de rester chez elles. Elles seraient
dès lors suivies par un groupe de spécialistes grâce à
un système de monitoring qui surveillera l’évolution de la
patiente à distance. Tout ceci permet de diminuer de façon importante
les traumatismes liés à l’opération et les douleurs
postopératoires. De plus, la récupération sera plus rapide
et le séjour plus court. Mais toute cette mise en place n’a pas
été faite sans difficultés. En effet, selon 2 le premier
défi était d’ordre technologique. Il fallait assurer des
liaisons à un très haut débit. Il ne devait y avoir aucun
décalage entre les gestes donnés par le médecin et ceux
appliqués par le robot. Le délai de transmission lors de cette
opération appelée " Lindbergh " a été
de 150 millisecondes. Toujours selon 2, lorsque les délais pour les liaisons
satellites auront été raccourcis, actuellement de 600 millisecondes,
de nouvelles applications pourront être envisagées notamment pour
la chirurgie humanitaire, la chirurgie militaire et les interventions dans l’espaces.
Le rapport du CETS déclare que la télé santé et
la télé médecine reposent sur un ensemble de technologies
de communication mises au point depuis le début de siècle. C’est-à-dire
le téléphone, la télévision, le télécopieur,
l’ordinateur, l’Internet et l’imagerie médicale. Depuis
les années 1950, des projets de prestation de service de santé
ont été mis en œuvre. La majorité de ces projets a
souffert d’une technologie peu conviviale, peu performante et dispendieuse.
Selon 6, afin de mettre en place la télé médecine et la
télé santé, il faut évidemment déployer un
réseau de communication par lequel les données pourront transiter.
La transmission des données et des images peut se faire par le biais
de divers moyens, rapides ou moins. Ces transmissions peuvent de faire par un
réseau de télécommunication du secteur sociosanitaire (RTSS),
par une ligne téléphonique standard, donc analogique, par un lien
Ethernet, par un réseau Ethernet, par la fibre optique proposant des
débits extrêmement importants, par un câble coaxial, par
le satellite et les micro-ondes. Hélas, ces moyens ne sont pas disponibles
dans toutes les régions. Il faut donc se mettre d’accord sur un
moyen de communication standard mais offrant des débits importants. En
effet, il ne faut pas, comme le dit le Professeur Marescaux, qu’il n’y
ait de décalage entre les gestes demandés et ceux effectués.
Comme l’affirme le rapport CETS, les moyens utilisés différeront,
bien évidemment, selon les services concernés. En effet, selon
l’emploi, les communications devront s’effectuer en mode simultané
ou, au contraire, en différé. Les communications peuvent inclure
des images radiologiques, cytologiques ou provenant d’examens physiques,
un texte acheminé par courrier électronique (E-mail), un tableau
de paramètres physiologiques, des voix et des images des médecins
et des patients.
5°. Quels sont les potentiels ?
Qui dit nouvelles technologies dit nouveaux avantages. La télé
médecine en propose une grande panoplie. Selon 2, les avantages de la
télé médecine sont les suivants : Amélioration des
soins de santé, et donc de l’état de santé de la population,
atténuation des disparités entre santé rurale et santé
urbaine ainsi que la maîtrise des coûts. En effet, la télé
médecine permet de délivrer l’expertise nécessaire
indépendamment de la situation géographique du patient. Mais toujours
selon 2, elle offre d’autres avantages non négligeables. Elle permet
d’exporter les soins de santé à des pays ne disposant pas
d’infrastructures ou de compétences médicales via les télécommunications,
elle offre des soins en milieu hostile ou inhabituel comme, par exemple, sur
des navires, dans des avions ou encore sur le champ de bataille. La télé
médecine permet également de solliciter une seconde expertise
via des centres hospitaliers spécialisés.
Quant à lui, le CRTTA déclare que la télé médecine
possèdent des principaux avantages à ne pas négliger. Elle
facilite la collaboration antre des confrères ayant le même niveau
ou entre différents praticiens. Elle améliore également
les réseaux villes-hôpitaux, les réseaux généralistes-spécialistes
et enfin le réseau concernant le domaine public et celui privé.
Elle permet aussi d’accéder à un conseil de personne plus
qualifiée lorsqu’une problématique dépassant le cadre
strict de la médecine apparaît. Elle rapproche les médecins
généraliste, les cliniques et CHU (Centre Hospitalier Universitaire).
Ce rapprochement a lieu en créant des passerelles communes de communication,
de transmission du savoir et d’information. Plusieurs avis de médecins
peuvent être également confrontés en temps réel afin
de conforter un diagnostic. La télé médecine ne comprend
pas uniquement des avantages du côté médical. En effet,
les services publics sont également concernés. Ainsi, on pourra
éviter des déplacements inutiles aux patients dont l’état
ne nécessite pas de transferts à l’hôpital ou chez
le généraliste. Le dossier sera accessible à tout moment
et à tous les médecins et chirurgiens. Un autre avantage permettra
d’analyser les coûts des interventions, donc des dépenses
de santé. Ceci n’est possible que si l’intervention médicale
est informatisée. De plus, et toujours selon 1, le télé
médecine permet de bénéficier d’une banque de données
disponibles en temps réel faisant état de l’historique des
interventions des acteurs de la télé médecine, de conseils
théoriques et d’avis empiriques sur tout les problèmes rencontrés.
Elle contribue aussi à l’information et la formation continue des
médecins en multipliant les possibilités de contact professionnel
via le réseau, en utilisant les outils informatiques pour développer
le télé enseignement. Selon 2, la télé médecine
trouve également une utilité sur le territoire. Elle permet de
diminuer les distances, ou de les rendre nulles. Elle satisfait aux problèmes
d’isolement géographique de population. Elle améliore l’aide
aux pays en voie de développement qui ne possèdent pas de structures
hospitalières suffisantes.
Selon le Professeur Louis Areng (4), la télé médecine s’est
intégrée dans d’autres axes, au nombre de quatre. Les consultations
de référents à distance avec avis diagnostique et/ou thérapeutique,
une formation continue souvent multi site, une éducation sanitaire et
des télé staffs sous forme de réunions interactives de
concertation sur dossiers entre équipes distantes pour débattre
de dossiers difficiles ou mettre en place des protocoles communs. Toujours selon
le professeur Areng, le but final de la télé médecine est
de pouvoir offrir à n’importe quel patient un accès égal
à des soins de qualité, quel que soit son lieu de résidence.
Elle offre aussi la possibilité de faciliter les échanges d’informations
et d’expérience entre les professionnels de santé.
Il convient de s’intéresser également au service que peut
offrir la télé médecine dans les pays en voie de développement.
Selon le Professeur Gabriel Malka (5), la télé médecine
pourra offrir les techniques suivantes. A savoir la suppression des transferts
inutiles des malades, la diminution des déplacements de certains professionnels,
une réduction des temps d’hospitalisation, la modification de l’organisation
du travail des centres de soins ainsi qu’une utilisation plus rationnelle
des ressources humaines et techniques. Selon lui, il convient de se souvenir
que ce sont les besoins et les méthodes qui doivent prévaloir
par rapport à la technologie. La télé médecine peut
également répondre à certains besoins. Elle permet de rendre
plus efficaces et plus sûres des actions médicales. La télé
diagnostic permet à un professionnel de santé de faire appel à
un l’expertise d’un confrère pratiquant la même spécialité
mais dont l’expertise est supérieure. Malgré cela, le premier
médecin garde la responsabilité quant à une éventuelle
décision. La télé assistance donne la possibilité
à un médecin qualifié pour une discipline autre que celle
nécessitée par la pathologie de demander l’avis d’un
expert à qui incombera la responsabilité de prendre une décision.
Finalement, la télé monitorage ou monitoring permet d’effectuer
un enregistrement continu sur un malade. Par exemple une femme enceinte. Cet
enregistrement est transmis à un centre d’expert qui intervient
lui-même. Selon 5, une autre vision de la télé médecine
est d’ordre pratique. C’est-à-dire organisationnelle et structurelle.
Il est important de signaler que quelque soient les lieus d’utilisations,
la télé médecine sera utilisée aux mêmes fins.
Selon le rapport CETS (6), trois types d’avantages sont principalement
associé à cette nouvelle médecine. Il s’agit de l’amélioration
de l’accès au service pour les populations éloignées,
d’une diminution des coûts de transferts et des déplacements
des patients, des médecins et des professionnels, d’une réduction
du nombre de déplacements des médecins spécialistes et
des patients et d’un renforcement des compétences des intervenants
et des patients et d’une diminution de l’isolement.
Malgré cela, la télé médecine comporte plusieurs
points critiques. Notamment les points portant sur les aspects juridiques.
En effet, selon 6, les implications juridiques de l’usage de cette technologie
reposent sur les obligations et les responsabilités qui façonnent
les relations entre le médecin traitant, le médecin consultant,
le patient et l’établissement hospitalier. De plus, bien qu’il
ne soit pas certain que la télé médecine induira des poursuites
pour mauvaise pratique, il est clair et normal que des règles et normes
devront être définies et respectées en matière d’imputabilité
médicale. De plus, les projets pilotes effectués ces dix dernières
années n’ont pas rencontrés le succès escompté.
En effet, voici les problèmes rencontrés. Une piètre convivialité
de la technologie, le contexte institutionnel incertain pour son usage par des
médecins et finalement la difficulté de cerner sa valeur ajoutée.
De plus, 6 explique que les politiques du secteur de la santé et de celui
de l’industrie et du commerce offrent à la fois des incitatifs et
des contraintes au déploiement de la télé santé.
En effet, l’absence de remboursement pour des services effectués
à distance par des médecins, jumelés à l’effort
requis pour consolider et coordonner les projets en cours, ne favorisent pas
la production de données probantes. Donc, en résumé, si
les problèmes d’ordre juridique et organisationnel ne sont pas résolus,
il est peu probable que la télé médecine connaisse une
utilisation optimale.
Selon 4, l’accompagnement législatif d’une déontologie
bien adaptée conditionne un bon fonctionnement des réseaux de
télé médecine que ce soit au niveau régional, national
ou mondial. Il faut sécuriser les réseaux, les protéger,
définir les responsabilités médicales et protéger
le secret médical.
Selon 2, les obstacles au développement et à l’adoption des
technologies télé médicales sont les suivantes : Une fragmentation
du marché : l’hétérogénéité des
systèmes nationaux de santé, la disparité des types de
communautés (par exemple, milieu rural et urbain) et la diversité
des spécialités médicales réclament des fonctionnalités
télé médicales très différentes. D’où
un compartimentage du marché qui pose des problèmes de rentabilisation
des produits télé médicaux. Une hétérogénéité
des technologies : à ce jour, le niveau de standardisation ou de normalisation
des technologies télématiques appliquées à la santé
est très faible. Un service télé médical devrait
avoir affaire à des centaines de systèmes informatiques hétérogènes.
Une complexité des services médicaux : certains des services candidats
à une application télé médicale sont d’une
complexité extrême (la radiologie, par exemple), qui se traduit
par une égale complexité dans l’identification et la mise
en œuvre des fonctionnalités du système. L’absence d’un
cadre économique uniforme : s’il n’existe pas d’études
paneuropéenne sur les aspects économiques de la télé
médecine, c’est notamment parce que les systèmes nationaux
de santé reposent sur des structures économiques très différentes.
Par exemple, dans les pays scandinaves, le temps de consultation/thérapie
est pris en compte dans la tarification, tandis que dans d’autres pays
il ne l’est pas. L’absence d’un cadre légal : las applications
télé médicales posent des problèmes d’ordre
légal qui doivent être résolus. Par exemple, faut-il considérer
un service télé médical comme une forme de médicament,
avec les implications légales que cela entraîne, ou simplement
comme un échange d’expertise d’un terminal du service à
un autre ? L’absence de normes de standards : pour remédier à
l’hétérogénéité de l’infrastructure
technique et garantir l’interopérabilité des technologies
télé médicales, il est nécessaire d’adopter
des normes techniques. Bien que l’institution normative CEN TC251 existe
depuis de nombreuses années, il reste beaucoup de chemin à parcourir
avant que ne soient adoptées les normes requises pour les systèmes
les plus sophistiqués. La discontinuité du financement : la mise
en place de services de télé médecine exige un engagement
à long terme de la part des institutions qui les financent. Cela n’a
guère été le cas jusqu’à présent, ni
à l’échelon national ni au niveau européen. Les résultats
sont les suivants. Rares sont les projets qui ont dépassé le stade
pilote, et nombre de centres d’excellence ont été dissous.
Malgré cela, les problèmes énumérés avant
ne sont, hélas, pas les seuls. Fragmentation du marché, complexité
des systèmes applicatifs, hétérogénéité
des technologies, disparité des structures économiques, insécurité
juridique, absence de normalisation et discontinuité du financement de
la recherche sont quelques-uns des problèmes auxquels sont confrontés
les programmes de la télé médecine.
6°. Quels sont les enjeux ?
Selon 1, pour réussir la télé médecine doit fédérer,
c’est-à-dire créer une fédération, pour diminuer
les coûts. En effet, elle ne sera acceptée et encouragée
que si elle contribue à contenir l’explosion des coûts de
la santé. Il est donc nécessaire de développer une politique
d’alliance et de partenariat et de réunir des hôpitaux publics
et des cliniques privées. Un autre enjeux de la télé médecine
est de ne pas utiliser cette technologie comme gardienne des pauvres. C’est-à-dire
que certains acteurs économiques du secteur de la Santé aimeraient
créer en zone rurale et semi urbaine des centres d’accueil des malades
et de prise d’informations. En résumé, ces centres d’accueils
seraient gérés par des praticiens moins compétents en la
matière mais habiles techniciens en transferts de données vers
des sites mères qui prendraient en charge les patients. Ce système
contribuerait à la naissance d’une médecine à deux
vitesses qui serait basée sur la possibilité ou non de rencontrer
des praticiens capables de prescrire tels ou tels médicaments ou de formuler
un diagnostic. Selon 1, un autre enjeux est la facilitation de la vie du malade
et de l’administration de Santé. Grâce à la carte à
puce, chaque patient pourra apprécier la télématique dans
la médecine. En effet, grâce à cette carte à puce,
on pourra consulter à tout moments les fichiers de chaque patient. Il
faudra tout de même améliorer le remboursement des associés
sociaux et elle devra également résister aux assauts des médecins
et des syndicats.
8°. Bibliographie
1. CRTTA (Centre de Ressources sur le Télé travail et les Télé
activités)
2. Holland, Jeremy / HTTP://www.jrc.es/iptsreport/vol17/french/MED5F176.htm
/ The IPTS Report /
3. Marescaux, Jacques / ……. / Medcost / 8 mars 2002
4. Areng, Louis / HTTP://www.creis.sgdg.org/presentation/manifestations/is01_actes_
colloque/lareng.htm / Institut Européen Télé médecine
/
5. Malka, Gabriel / HTTP://www.unesco.org/webworl/public_domain/tunis97/com_36/
com_36.html / UNESCO / 19976. Rapport CETS ( Conseil d’Evaluation des Technologies
de la Santé du Québec) / www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/publications/
resumes/res987fr.pdf / CETS / 1998
7. Claverie Jean-Michel, Audic Stéphane, Abergel Chantal / HTTP://igs-server.cnrs-mrs.fr/jcnrs.html
/ Centre National de la Recherche Scientifique /
Retour à la page des activités Calvin de F.Lo
Retour à la Home page de F. Lombard