|
1 . Introduction 2 . Matériel et méthodes 3 . Glossaire 4 . La télémédecine : Définitions 5 . Techniques 6 . Autres obligations 7 . Quels sont les potentiels ? 8 . Quels sont les enjeux ? 9 . Conclusion 10 . Bibliographie 11 . Remerciements |
La médecine a été un domaine privilégié pour les développements de systèmes experts. Une des premières utilisations de l'ordinateurs en médecine a été l'enregistrement de dossiers de patients afin d'en assurer la gestion et un suivi médical plus efficace. Ces dossiers peuvent également servir à des fins statistiques. C'est-à-dire de connaître approximativement l'espoir de guérison d'une personne atteinte d'un cancer de l'estomac depuis 5 ans.
Depuis peu, on s'est attaqué au problème d'aider au diagnostic médical, soit en utilisant des bases de données disponibles, soit en utilisant des méthodes algorithmiques et/ou mathématiques, soit plus récemment en appliquant des techniques dérivées de l'intelligence artificielle (les systèmes experts).
La collaboration entre médecins et informaticiens existe depuis déjà de nombreuses années et ce pour plusieurs raisons. En effet, de nombreux rapports ont fait état de fréquentes erreurs de diagnostics et des abus de recommandations d'antibiotiques. L'idée qu'un ordinateur ne souffre pas des " faiblesses humaines " (négligences dues à la fatigue, omissions de considérer tel diagnostic possible) et donc qu'il puisse mieux faire dans tout ce qui relève de l'interprétation de données techniques est donc venue assez tôt.
Dès lors, il convient de s'intéresser aux apports que la télé médecine offre à la médecine et à ses multiples dérivés. Nous verrons dans ce rapport les avis de plusieurs experts en médecine ainsi que ceux de personnes étant touchées de près par cette révolution.
L'informatique permet bien d'autres innovations. La bioinformatique en est une. Selon 13, la bioinformatique est la discipline de l'analyse de l'information biologique, en majorité sous la forme de séquences génétiques et de structures de protéines. Les défis principaux de la bioinformatique sont l'identification des gènes et la prédiction de leur fonction, deux problèmes au centre de la " génomique fonctionnelle ". La bioinformatique ne sera pas traitée dans ce rapport, mais son importance explique qu'elle apparaisse dans celui-ci.
2 . Matériel et méthodes
Afin de réaliser ce travail de maturité, plusieurs sources et documents ont, bien sûr, été utiles. Notamment ceux provenant d'Internet. Sachant que certains sites peuvent contenir des données pas toujours fiables, la recherche sur ce support a été faite de la manière la plus méticuleuse qui soit. En effet, je n'ai fais attention qu'à ne prendre des sources provenant exclusivement de journaux spécialisés dans le domaine ou encore de sites en étroite collaboration avec des centres scientifiques ou hospitaliers. La recherche des documents s'est ensuite tournée du côté de livres en bibliothèque. En effet, il me semblait important de ne pas focaliser ma recherche que sur un support, à savoir Internet.
De plus, un interview a eu lieu. Des personnes fréquentant le milieu fréquemment ont eu la gentillesse, via mon E-mail, de répondre à mes questions. L'interview effectué a été enregistré sur une cassette. Tout ceci, premièrement, pour posséder des sources fiables provenant de personnes en relation étroite avec le sujet et, deuxièmement, pour me forger une opinion claire sur le sujet.
3 . Glossaire
1 . La téléconsultation de type I : un patient consulte un médecin par un réseau de communication interposé.
2 . La téléconsultation de type II : le médecin consulté sollicite un avis diagnostic (télédiagnostic) et/ou thérapeutique (téléexpertise) auprès d'un autre praticien situé à distance.
4 . La télémédecine : Définitions
Il est utile, tout d'abord, de donner quelques définitions de ce qu'est la télémédecine. Les définitions proviennent de quatre sources différentes. La première provient du CRTTA (1). Selon ce dernier, la télémédecine est l'utilisation de divers moyens de transmission à distance d'informations, dans un but médical. Elle permet donc l'accès rapide à l'expertise quelle que soit la situation géographique du patient ou de l'information le concernant. Selon
Jeremy Holland (2), la télémédecine possède plusieurs définitions. La première consiste à la représenter comme une application des technologies des télécommunications à la délivrance des soins de santé. C'est-à-dire du simple coup de fil d'un médecin généraliste à son patient, à une scanographie analysée en temps réel par des spécialistes opérant dans des hôpitaux distants de plusieurs milliers de kilomètres. Toujours selon 2, la télémédecine peut également être l'examen clinique, le suivi et la gestion des patients, ainsi que la formation du personnel médical, au moyen de systèmes permettant l'accès direct à l'avis d'un spécialiste, quel que soit le lieu où se trouve le patient. Selon 6, la télémédecine désigne généralement les services de santé effectués à distance par des moyens de communications électroniques. Ce terme sous entend qu'il s'agit de soins médicaux. Les termes tels que téléradiologie, télépsychiatrie et télécardiologie, pour ne citer qu'eux, sont utilisés pour décrire les services qui sont offerts. Finalement, selon 9, la télémédecine est une forme de pratique médicale et coopérative mettant en rapport à distance un patient et un médecin ou plusieurs professionnels de la santé grâce aux technologies de l'information et de la communication.
La télémédecine se décline en plusieurs secteurs d'activité (Fig.1). La téléconsultation, la téléchirurgie ou manipulation, la télé-opération et la télédiagnostic. La télématique est également une des applications la plus utilisée et surtout la plus utile. Il existe encore plusieurs secteurs comme la télé-imagerie, la télésurveillance ou la télé-assistance. Mais ces derniers ne seront pas traités dans ce rapport au contraire des autres.
[--- ??? Graphic Goes Here ---]
Fig. 1
L'image ci-dessus présente une partie des applications disponibles grâce à la télémédecine. Ces applications présentées proviennent d'un secteur beaucoup moins technique ou chirurgical que peut laisser entrevoir la télémédecine. Il est important de préciser que la télémédecine propose des applications non seulement chirurgicales (téléchirurgie) mais également pratiques (télésurveillance, télémonitoring).
5 . Techniques
Une des plus grandes innovations de ces dernières années a bouleversé la médecine traditionnelle : Le fait de pouvoir opérer à distance. En effet, une personne se trouvant à plusieurs milliers de kilomètres peut désormais subir une intervention chirurgicale. Mais il ne s'agit pas seulement d'une simple retransmission d'une image télé. Le médecin dispose à ses côtés de manettes qui transmettent les ordres au robot à distance.
Les ordres sont effectués avec une des plus grandes précisions. Bien entendu, chaque opération n'étant pas la même, plusieurs techniques seront proposées. Par exemple, les interventions concernant les cavités intracardiaques ou le fœtus in utero, qui sont hors de porteé de la chirurgie ouverte, pourront avoir lieu. Grâce à cette innovation permettant au robot d'effectuer " le travail " du médecin, ce dernier pourra bénéficier d'un soutien visuel lui donnant la possibilité d'être plus précis dans ses gestes et d'examiner en cour d'intervention des images radiologiques.
Pour les applications de télémédecine, les technologies de haut débit auront un impact fort. Elles transformeront les usages déjà opérationnels grâce à des technologies moins performantes. Une première démonstration en a été faite en Bretagne. La Bretagne a choisi de mettre en avant des applications de télémédecine dans le domaine de la transmission d'images et des soins périnataux en inaugurant son réseau haut débit du nom de Mégalis. Le Dr Jean-François Heautot, praticien hospitalier au service de radiologie du CHU de Rennes, illustre le saut technologique qui vient d'être réalisé : " un scanner d'aorte représente environ 200 images, et avec les nouveaux scanners, ce sera 400 images ou plus. A 0,5 Mo par image, la totalité de l'examen représente la transmission d'au moins 200 Mo, ce qui serait démesurément long, voire impossible, sans les hauts débits. Or, il faut transférer la totalité des images pour que le confrère destinataire puisse faire les reconstructions nécessaires et monter l'animation sur sa station ". Du côté du télé-enseignement ou E-learning, le haut débit fait aussi rêver. Reste que le champ de la médecine sera probablement plus " consommateur " que d'autres disciplines, pour les enseignements en chirurgie par exemple.
Selon Jacques Marescaux (2), chef du service de chirurgie digestive et endocrinienne de Strasbourg, cette évolution de la médecine permettra aux femmes enceintes, dont l'état de grossesse justifierait une hospitalisation, de rester chez elles. Elles seraient dès lors suivies par un groupe de spécialistes grâce à un système de monitoring qui surveillera l'évolution de la patiente à distance. Tout ceci permet de diminuer de façon importante les traumatismes liés à l'opération et les douleurs postopératoires. De plus, la récupération sera plus rapide et le séjour plus court. Mais toute cette mise en place n'a pas été faite sans difficultés. En effet, selon 2 le premier défi était d'ordre technologique. Il fallait assurer des liaisons à un très haut débit. Il ne devait y avoir aucun décalage entre les gestes donnés par le médecin et ceux appliqués par le robot. Le délai de transmission lors de l'opération appelée " Lindbergh " a été de 150 millisecondes. Toujours selon 2, lorsque les délais pour les liaisons satellites auront été raccourcis, actuellement de 600 millisecondes, de nouvelles applications pourront être envisagées notamment pour la chirurgie humanitaire, la chirurgie militaire et les interventions dans l'espaces.
[--- ??? Graphic Goes Here ---]
Fig.2
Cette image montre ce qu'un réseau (ici réseau ATM) peut transporter comme images, vidéos ou données (vidéoconférence ...). Ces données peuvent ensuite être récupérées ou utilisées par les médecins ou chirurgiens pour effectuer des interventions ou tout simplement pour présenter des conférences.
Le rapport du CETS déclare que la télésanté et la télémédecine reposent sur un ensemble de technologies de communication mises au point depuis le début de siècle. C'est-à-dire le téléphone, la télévision, le télécopieur, l'ordinateur, l'Internet et l'imagerie médicale. Depuis les années 1950, des projets de prestation de service de santé ont été mis en œuvre. La majorité de ces projets a souffert d'une technologie peu conviviale, peu performante et dispendieuse. Selon 6, afin de mettre en place la télémédecine et la télésanté, il faut évidemment déployer un réseau de communication par lequel les données pourront transiter. La transmission des données et des images peut se faire par le biais de divers moyens, rapides ou moins. Ces transmissions peuvent se faire par un réseau de télécommunication du secteur sociosanitaire (RTSS), par une ligne téléphonique standard, donc analogique, par un lien Ethernet, par un réseau Ethernet, par la fibre optique proposant des débits extrêmement importants, par un câble coaxial, par le satellite et les micro-ondes (Fig.2). Hélas, ces moyens ne sont pas disponibles dans toutes les régions. Il faut donc se mettre d'accord sur un moyen de communication standard mais offrant des débits importants. En effet, il ne faut pas, comme le dit le Professeur Marescaux, qu'il n'y ait de décalage entre les gestes demandés et ceux effectués. Comme l'affirme le rapport CETS, les moyens utilisés différeront, bien évidemment, selon les services concernés. En effet, selon l'emploi, les communications devront s'effectuer en mode simultané ou, au contraire, en différé. Les communications peuvent inclure des images radiologiques, cytologiques ou provenant d'examens physiques, un texte acheminé par courrier électronique (E-mail), un tableau de paramètres physiologiques, des voix et des images des médecins et des patients.
Selon le Docteur Garcia, afin de mettre en place un système de télémonitoring, il suffit d'avoir trois lignes ISDN pour obtenir une qualité correcte. Dans le cas de la téléchirurgie, tout dépend, en fait, de la distance entre l'opérateur et le patient. Il faut que le délai de transmission aller-retour soit inférieur à 300 millisecondes. En effet, avec ce délai de transmission, le cerveau humain ne s'apercevra pas de celui-ci. Il permettre d'assurer un geste précis et sécurisé. De plus, la ligne doit être fiable et une seconde ligne, de secours, doit être à la possession du médecin au cas où la première aurait des difficultés de transmission ou autres. Selon 10, comme les informations à transmettre dépendent de la distance, il faut s'associer à un fournisseur de réseau (p. ex. Swisscom). En effet, les satellites géostationnaires ne sont pas vraiment utilisables du fait de leur altitude qui ne permet pas d'obtenir un délai de transmission inférieur à 600 millisecondes.
6 . Autres obligations
Les points cités auparavant constituent des obligations pour que la télémédecine puisse évoluer. Malgré cela, il faudra tenir compte d'autres points qui seront obligatoires afin que cette dernière ne retourne pas dans " son trou ". Il s'agit de cinq points très importants.
Le premier concerne la protection des données nominatives : une déclaration ou une demande d'autorisation devra être effectuée concernant la collecte, le traitement et surtout le transfert des données nominatives des patients (images, noms, coordonnées...). Les patients devront être informés de leurs droits d'accès, de rectification, d'opposition et de suppression des données qui les concernent. Ils devront, en plus, formaliser un consentement.
Le second point porte sur la protection du secret médical : le secret médical continue à s'imposer aux médecins participant au réseau. Les patients doivent avoir préalablement donné leur consentement. Des mesures de sécurité doivent être mises en œuvre (sur le fondement de la protection du secret médical mais aussi au titre des obligations issues de la loi informatique, fichiers...), tells que fire-wall, de solutions de cryptage et de signature électronique.
Le troisième point concerne l'information du patient : au regard de l'obligation particulière qui pèse sur les médecins au titre de l'information du patient, les praticiens devront envisager de fournir aux malades une information complète incluant le présentation du dispositif de télémédecine utilisé, l'utilisation des moyens de télécommunication, la nature de sa maladie, la nature de l'intervention ou du traitement, les risque prévisibles ou possibles, les résultats escomptés, les choix possibles de traitement (ainsi que leurs risques et leurs bienfaits respectifs) et les conséquences d'un refus. De plus, avant de recommander à son patient une consultation à distance, le médecin référant doit s'assurer des qualifications et de la compétence du médecin consultant et en informer son patient. La preuve de cette information pesant sur le médecin lui-même, il convient également de prévoir la remise d'une petite notice explicative en vue de préconstituer cette preuve.
Le quatrième provient dans le cadre d'un litige qui trouverait son origine dans une défaillance technique, ou même dans une non-conformité du système, la responsabilité du prestataire pourra dès lors être engagée. Généralement, le praticien contre lequel est engagé une action en justice, appelle en garantie le ou les prestataires concernés en démontrant que le dommage subi par le patient trouve son origine dans une défaillance technique et donc relève de la responsabilité du prestataire. Bien évidemment, une obligation de vérification et de maintien en état de sécurité de bon fonctionnement des outils matériels et/ou logiciels utilisés pèse sur le médecin. En conséquence, il est impératif de veiller à la rédaction des contrats
conclus entre les praticiens ou l'établissement de santé et les prestataires afin d'organiser et de définir les modalités et conditions d'exécution de leurs prestations et la nature de leurs engagements. Sur le plan de la responsabilité d'abord, il conviendra de veiller à ce que les clauses déterminent de manière adaptée les segments de responsabilité des prestataires, au besoin par la mise en annexe de schémas techniques permettant d'identifier les responsabilité respectives des acteurs. Sur le plan de la propriété ensuite, il s'agira de vérifier que l'établissement dispose des droits de propriété en intégralité sur tous les développements spécifiques réalisés et des droits d'utilisation nécessaire à l'exploitation de la solution. En outre, en matière de maintenance ou de supervision, des délais impératifs d'intervention et de correction devront être définis précisément au contrat, afin d'engager le prestataire concerné à leur respect. De plus les contrats devront prévoir un certain nombre de garanties à la charge des prestataires permettant de sécuriser juridiquement la fourniture des prestations : garantie de sécurité du système, garantie d'évolution, garantie de performances, notamment.
Finalement, le dernier point porte sur le promoteur. Ce dernier doit obligatoirement déclarer à son assureur que des opérations s'effectuent à distance s'il souhaite être couvert. Dans le cas contraire, l'assureur pourrait refuser la prise en charge de l'indemnisation pour défaut de déclaration de l'aggravation des risques.
7 . Quels sont les potentiels ?
Qui dit nouvelles technologies dit nouveaux avantages. La télé médecine en propose une grande panoplie. Selon 2, les avantages de la télé médecine sont les suivants : Amélioration des soins de santé, et donc de l'état de santé de la population, atténuation des disparités entre santé rurale et santé urbaine ainsi que la maîtrise des coûts. En effet, la télé médecine permet de délivrer l'expertise nécessaire indépendamment de la situation géographique du patient. Mais toujours selon 2, elle offre d'autres avantages non négligeables. Elle permet d'exporter les soins de santé à des pays ne disposant pas d'infrastructures ou de compétences médicales via les télécommunications, elle offre des soins en milieu hostile ou inhabituel comme, par exemple, sur des navires, dans des avions ou encore sur le champ de bataille. La télé médecine permet également de solliciter une seconde expertise via des centres hospitaliers spécialisés.
Quant à lui, le CRTTA déclare que la télé médecine possèdent des principaux avantages à ne pas négliger. Elle facilite la collaboration entre des confrères ayant le même niveau où entre différents praticiens. Elle améliore également les réseaux villes-hôpitaux, les réseaux généralistes-spécialistes et enfin le réseau concernant le domaine public et celui privé. Elle permet aussi d'accéder à un conseil de personne plus qualifiée lorsqu'une problématique dépassant le cadre strict de la médecine apparaît. Elle rapproche les médecins généraliste, les cliniques et CHU (Centre Hospitalier Universitaire). Ce rapprochement a lieu en créant des passerelles communes de communication, de transmission du savoir et d'information. Plusieurs avis de médecins peuvent être également
confrontés en temps réel afin de conforter un diagnostic. La télé médecine ne comprend pas uniquement des avantages du côté médical. En effet, les services publics sont également concernés. Ainsi, on pourra éviter des déplacements inutiles aux patients dont l'état ne nécessite pas de transferts à l'hôpital ou chez le généraliste. Le dossier sera accessible à tout moment et à tous les médecins et chirurgiens. Un autre avantage permettra d'analyser les coûts des interventions, donc des dépenses de santé. Ceci n'est possible que si l'intervention médicale est informatisée. De plus, et toujours selon 1, la télémédecine permet de bénéficier d'une banque de données disponible en temps réel faisant état de l'historique des interventions des acteurs de la télémédecine, de conseils théoriques et d'avis empiriques sur tous les problèmes rencontrés. Elle contribue aussi à l'information et la formation continue des médecins en multipliant les possibilités de contact professionnel via le réseau, en utilisant les outils informatiques pour développer le télé-enseignement. Selon 2, la télé médecine trouve également une utilité sur le territoire. Elle permet de diminuer les distances, ou de les rendre nulles. Elle satisfait aux problèmes d'isolement géographique de population. Elle améliore l'aide aux pays en voie de développement qui ne possèdent pas de structures hospitalières suffisantes.
Selon le Professeur Louis Areng (4), la télémédecine s'est intégrée dans d'autres axes, au nombre de quatre. Les consultations de référents à distance avec avis diagnostique et/ou thérapeutique, une formation continue souvent multi site, une éducation sanitaire et des téléstaffs sous forme de réunions interactives de concertation sur dossiers entre équipes distantes pour débattre de dossiers difficiles où mettre en place des protocoles communs. Toujours selon le professeur Areng, le but final de la télémédecine est de pouvoir offrir à n'importe quel patient un accès égal à des soins de qualité, quel que soit son lieu de résidence. Elle offre aussi la possibilité de faciliter les échanges d'informations et d'expérience entre les professionnels de santé.
Il convient de s'intéresser également au service que peut offrir la télémédecine dans les pays en voie de développement. Selon le Professeur Gabriel Malka (5), la télémédecine pourra offrir les techniques suivantes. A savoir la suppression des transferts inutiles des malades, la diminution des déplacements de certains professionnels, une réduction des temps d'hospitalisation, la modification de l'organisation du travail des centres de soins ainsi qu'une utilisation plus rationnelle des ressources humaines et techniques. Selon lui, il convient de se souvenir que ce sont les besoins et les méthodes qui doivent prévaloir par rapport à la technologie. La télémédecine peut également répondre à certains besoins. Elle permet de rendre plus efficaces et plus sûres des actions médicales. La télédiagnostic permet à un professionnel de santé de faire appel à l'expertise d'un confrère pratiquant la même spécialité mais dont l'expertise est supérieure. Malgré cela, le premier médecin garde la responsabilité quant à une éventuelle décision. La télé-assistance donne la possibilité à un médecin qualifié pour une discipline autre que celle nécessitée par la pathologie de demander l'avis d'un expert à qui incombera la responsabilité de prendre une décision. Finalement, la télé monitorage ou monitoring permet d'effectuer un enregistrement continu sur un malade. Par exemple une femme enceinte. Cet enregistrement est transmis à un centre d'expert qui intervient lui-même.
Selon 5, une autre vision de la télé médecine est d'ordre pratique. C'est-à-dire organisationnelle et structurelle.
Il est important de signaler que quelque soient les lieus d'utilisations, la télé médecine sera utilisée aux mêmes fins. Selon le rapport CETS (6), trois types d'avantages sont principalement associé à cette nouvelle médecine. Il s'agit de l'amélioration de l'accès au service pour les populations éloignées, d'une diminution des coûts de transferts et des déplacements des patients, des médecins et des professionnels, d'une réduction du nombre de déplacements des médecins spécialistes et des patients et d'un renforcement des compétences des intervenants et des patients et d'une diminution de l'isolement.
Selon le Professeur Afksandyos Kalangos (8), il y a deux principaux avantages de l'avancée de cette technologie. Le premier est un avantage professionnelle. Il permet aux médecins de se surspécialiser. En effet, ils vont plus loin grâce à la nouvelle technologie en place. Le second avantage est un avantage sur le plan humanitaire. En effet, il y a une médecine à deux vitesses. Certains pays n'ont même pas les connaissances suffisantes en matière de médecine. La télémédecine peut offrir la possibilité de les aider, de les former. La télémédecine permettra de créer un network entre pays spécialisés et pays " retardés " pour donner les notions de base.
Selon 15, le chirurgien étant assis dans un fauteuil confortable, il est moins soumis à la fatigue. Ces gestes sont donc plus précis et le restent tout au long de l'opération. De plus, l'autre avantage de cette nouvelle technologie est qu'il ne faut plus ouvrir le ventre du patient pour effectuer l'intervention. En effet, deux petites incisions de quelques millimètres suffisent. Une pour la caméra, l'œil du chirurgien, et l'autre pour le bras du robot équipé de tout les instruments chirurgicaux nécessaires à l'opération. Le chirurgien guide la position de la caméra dans le ventre du malade à la voix et il bouge les instruments chirurgicaux à l'aide de bras robotisés mis à sa disposition et positionnés à ses côtés (Fig. 3)
Fig. 3
Malgré cela, la télé médecine comporte plusieurs points critiques. Notamment les points portant sur les aspects juridiques.
En effet, selon 6, les implications juridiques de l'usage de cette technologie reposent sur les obligations et les responsabilités qui façonnent les relations entre le médecin traitant, le médecin consultant, le patient et l'établissement hospitalier. De plus, bien qu'il ne soit pas certain que la télémédecine induira des poursuites pour mauvaise pratique, il est clair et normal que des règles et normes devront être définies et respectées en matière d'imputabilité médicale. De plus, les projets pilotes effectués ces dix dernières années n'ont pas rencontrés le succès escompté. En effet, voici les problèmes rencontrés. Une piètre convivialité de la technologie, le contexte institutionnel incertain pour son usage par des médecins et finalement la difficulté de cerner sa valeur ajoutée. De plus, 6 explique que les politiques du secteur de la santé et de celui de l'industrie et du commerce offrent à la fois des incitatifs et des contraintes
au déploiement de la télésanté. En effet, l'absence de remboursement pour des services effectués à distance par des médecins, jumelés à l'effort requis pour consolider et coordonner les projets en cours, ne favorise pas la production de données probantes. Donc, en résumé, si les problèmes d'ordre juridique et organisationnel ne sont pas résolus, il est peu probable que la télémédecine connaisse une utilisation optimale.
Selon 4, l'accompagnement législatif d'une déontologie bien adaptée conditionne un bon fonctionnement des réseaux de télémédecine que ce soit au niveau régional, national ou mondial. Il faut sécuriser les réseaux, les protéger, définir les responsabilités médicales et protéger le secret médical.
Selon 2, les obstacles au développement et à l'adoption des technologies télé médicales sont au nombre de sept :
- Une fragmentation du marché : l'hétérogénéité des systèmes nationaux de santé, la disparité des types de communautés (par exemple, milieu rural et urbain) et la diversité des spécialités médicales réclament des fonctionnalités télé médicales très différentes. D'où un compartimentage du marché qui pose des problèmes de rentabilisation des produits télémédicaux.
- Une hétérogénéité des technologies : à ce jour, le niveau de standardisation ou de normalisation des technologies télématiques appliquées à la santé est très faible. Un service télémédical devrait avoir affaire à des centaines de systèmes informatiques hétérogènes.
- Une complexité des services médicaux : certains des services candidats à une application télémédicale sont d'une complexité extrême (la radiologie, par exemple), qui se traduit par une égale complexité dans l'identification et la mise en œuvre des fonctionnalités du système.
- L'absence d'un cadre économique uniforme : s'il n'existe pas d'études paneuropéennes sur les aspects économiques de la télé médecine, c'est notamment parce que les systèmes nationaux de santé reposent sur des structures économiques très différentes. Par exemple, dans les pays scandinaves, le temps de consultation/thérapie est pris en compte dans la tarification, tandis que dans d'autres pays il ne l'est pas.
- L'absence d'un cadre légal : les applications télé médicales posent des problèmes d'ordre légal qui doivent être résolus. Par exemple, faut-il considérer un service télé médical comme une forme de médicament, avec les implications légales que cela entraîne, ou simplement comme un échange d'expertise d'un terminal du service à un autre ?
- L'absence de normes de standards : pour remédier à l'hétérogénéité de l'infrastructure technique et garantir l'interopérabilité des technologies télémédicales, il est nécessaire d'adopter des normes techniques. Bien que l'institution normative CEN TC251 existe depuis de nombreuses années, il reste beaucoup de chemin à parcourir avant que ne soient adoptées les normes requises pour les systèmes les plus sophistiqués.
- La discontinuité du financement : la mise en place de services de télé médecine exige un engagement à long terme de la part des institutions qui les financent. Cela n'a guère été le cas jusqu'à présent, ni à l'échelon national ni au niveau européen. Les résultats sont les suivants. Rares sont les projets qui ont dépassé le stade pilote, et nombre de centres d'excellence ont été dissous.
Malgré cela, les problèmes énumérés avant ne sont, hélas, pas les seuls. Fragmentation du marché, complexité des systèmes applicatifs, hétérogénéité des technologies, disparité des structures économiques, insécurité juridique, absence de normalisation et discontinuité du financement de la recherche sont quelques-uns des problèmes auxquels sont confrontés les programmes de la télé médecine.
Selon 8, il n'y a pas d'inconvénients à proprement parler. Le seul inconvénient est que l'on perd le contact humain, bien qu'il soit un des éléments principaux de la médecine. Le chirurgien n'a plus le sens tactile. Les médecins deviennent de plus en plus techniciens. Le problème est que l'on risque de se reposer sur les robots.
8 . Quels sont les enjeux ?
Selon 1, pour réussir la télémédecine doit fédérer, c'est-à-dire créer une fédération, pour diminuer les coûts. En effet, elle ne sera acceptée et encouragée que si elle contribue à contenir l'explosion des coûts de la santé. Il est donc nécessaire de développer une politique d'alliance et de partenariat et de réunir des hôpitaux publics et des cliniques privées. Un autre enjeu de la télémédecine est de ne pas utiliser cette technologie comme gardienne des pauvres. C'est-à-dire que certains acteurs économiques du secteur de la Santé aimeraient créer en zone rurale et semi urbaine des centres d'accueil des malades et de prise d'informations. En résumé, ces centres d'accueils seraient gérés par des praticiens moins compétents en la matière mais habiles techniciens en transferts de données vers des sites mères qui prendraient en charge les patients. Ce système contribuerait à la naissance d'une médecine à deux vitesses qui serait basée sur la possibilité ou non de rencontrer des praticiens capables de prescrire tels ou tels médicaments ou de formuler un diagnostic. Selon 1, un autre enjeu est la facilitation de la vie du malade et de l'administration de Santé. Grâce à la carte à puce, chaque patient pourra apprécier la télématique dans la médecine. En effet, grâce à cette carte à puce, on pourra consulter à tout moment les fichiers de chaque patient. Il faudra tout de même améliorer le remboursement des associés sociaux et elle devra également résister aux assauts des médecins et des syndicats, car le secret médical ne serait dès lors plus assuré.
Selon le Professeur Afksandyos Kalangos (8), tout d'abord, on ne peut pas empêcher cette évolution. Selon lui, la télémédecine va ouvrir des portes vers d'autres médecines en plein étouffement.
Selon 14, il est clair que les établissements de santé qui mettent en place, d'une manière ou d'une autre, des moyens de télémédecine doivent recevoir une rémunération de ce nouveau service ; à défaut, il est probable que les établissements n'en assureront pas la pérennisation. En effet, la télémédecine ne pourra que se développer dans une logique commerciale ou ne se développera pas du tout.
9 . Conclusion
En guise de conclusion de ce travail de maturité, je ne peux qu'être dans l'embarras en regardant les différents points concernant la télémédecine. En effet, je trouve que le fait de pouvoir opérer à distance constitue un progrès dont tout le monde devrait pouvoir accéder. Plus de problèmes d'éloignement, ni de transfert. Le geste médical ne sera pas diminué par la contrainte de l'intervention. En effet, il n'est pas rare que certaines opérations durent plusieurs heures. Grâce à une robotisation de l'intervention, plus de risques notoires provenant d'une maladresse du médecin. De plus et comme l'affirme le CRRTA, grâce aux moyens de télécommunication dont nous avons maintenant accès, chaque médecin pourra non seulement se mettre " à jour continuellement ", mais également transmettre son savoir aux autres. Ce point ne doit, selon moi, ne pas être à négliger. En effet, certains pays n'ayant pas les moyens de donner à leurs médecins une bonne formation, du fait du coût trop élevé de celle-ci, pourront profiter de la mise en réseau du savoir de chacun afin que chaque médecin ait le savoir nécessaire pour pratiquer leur discipline dans les meilleurs conditions possibles pour eux et pour leurs patients. La mise en réseau permet de dynamiser le partage de la connaissance ainsi que de confronter les expertises. La télémédecine permettra également, selon moi, d'arriver à un niveau encore jamais atteint du fait de la précision de cette nouvelle technique. De plus, les maladies ou problèmes graves ne pouvant pas encore être opérés actuellement du fait de leurs inaccessibilités pourront, dans un avenir proche, être accessibles à la chirurgie robotisée.
Malgré cela, nouvelles technologies riment avec nouvelles contraintes. Et la télémédecine ne déroge pas à la règle. Le point me dérangeant le plus se situe au niveau juridique. En effet, il faudra dicter des règles et des lois afin que la télémédecine ne soit plus freinée dans sa marche en avant. En effet, jusqu'à présent le médecin ou praticien n'était que le maître de son intervention. Si un problème survenait (décès accidentel, personnes handicapées...), la faute n'incombait qu'au médecin. Dorénavant, du fait de la robotisation de certaines interventions la faute pourrait être rejetée au robot, aux moyens de communications (transmissions trop longues, qualité de l'image...). Le médecin perdrait, selon moi, de sa légitimité. Il pourrait ne plus être considéré comme le seul fautif. Dès lors, il faudra instaurer des bases et des lois sur lesquelles chacun devra se conformer afin que l'on ne puisse pas rejeter la faute que sur le robot ou sur la technologie mise en place.
Le dernier point posant un problème est, à mon avis, le fait que le médecin puisse se reposer sur la technologie pour effectuer l'intervention. Il ne faut pas oublier que la technique mise en œuvre est mise place par des humains et que, dès lors, elle peut ne pas être infaillible. Celui qui ne fait pas d'erreurs n'est pas un homme mais une machine. Le médecin ou praticien devra donc garder jusqu'à la fin de l'opération une concentration extrême. Il ne doit pas oublier qu'il est celui qui donne les ordres et que les robots ne pourront pas effectuer seuls l'intervention.
Je trouve qu'il ne faut pas freiner l'évolution mais lui donner la chance d'aller jusqu'au bout. Malgré certains points négatifs, la télémédecine me semble être une révolution qui restera durant longtemps, la plus importante jamais effectuée dans la médecine.
10 . Bibliographie
1. CRTTA (Centre de Ressources sur le Télé travail et les Télé activités) / ADMIRA / 1999
2. Holland, Jeremy / HTTP://www.jrc.es/iptsreport/vol17/french/MED5F176.htm / The IPTS Report /
3. Marescaux, Jacques / HTTP://www.medcost.fr/html/telemedecine_tm/mag_23/marescaux.htm / Medcost / 8 mars 2002
4. Areng, Louis / HTTP://www.creis.sgdg.org/presentation/manifestations/is01_actes_
colloque/lareng.htm / Institut Européen Télé médecine /
5. Malka, Gabriel / HTTP://www.unesco.org/webworl/public_domain/tunis97/com_36/
com_36.html / UNESCO / 1997
6. Rapport CETS (Conseil d'Evaluation des Technologies de la Santé du Québec) / www.aetmis.gouv.qc.ca/fr/publications/ resumes/res987fr.pdf / CETS / 1998
7. Claverie Jean-Michel, Audic Stéphane, Abergel Chantal / HTTP://igs-server.cnrs-mrs.fr/jcnrs.html / Centre National de la Recherche Scientifique /
8. Kalangos, Afksandyos / Médecin chef en chirurgie cardio-vasculaire / mars 2002
9. Midy F., Polton D., Strauss A., Kletz F., Moisdon JC., Kornblum C. / HTTP://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/telemed/tele_eval/43.htm / Ministère de la Santé, de la Famille et des personnes / Mars 2000
10. Professeur Garcia, Alain / Médecin en formation au HUG / septembre 2002
11. Dr Heautot, Hean-François / Médecin hospitalier au CHU de Rennes (Bretagne)
/ HTTP://www.cegetel.rss.fr/html/edr22/haut_debit.html / 2001
12. CMQ (Collège des Médecins du Québec) / HTTP://www.cmq.org/position_telemedecine.htm/
Mai 2000
13. CLAVERIE, Jean Michel, AUDIC, Stéphane, ABERGEL Chantal / HTTP://igs-server.cnrs-mrs.fr/jcnrs.html / Centre National de Recherches Scientifiques /
14. Journal QDM N 6923 / Le Quotidien du Médecin / 23/05/2001
15. 3x+ Net / HTTP://www.3foisplusnet.com/s02/16_telemedecine/pages_02.shtml /
Réservoir Productions / 2002
16. Fraslin, Jean-Jacques / HTTP://www.amgitweb.com/definitions/cen_tc251.htm /
AmgitWeb-Fulmedico / 10/05/01
17. Le Petit Larousse Illustré / Editions Larousse / 1995
11 . Remerciements
A Monsieur Lombard
Au Professeur Alain Garcia
Au Professeur Afksandyos Kalangos
A Médecins Sans Frontières
A Médecins Du Monde
Retour à la page des activités Calvin de F.Lo
Retour à la Home page de F. Lombard