Remarque : ceci est un travail scolaire.
Il n'a pas de caution scientifique, médicale ou autre, et, bien que cet élève ait fait un travail qui a été accepté dans le contexte scolaire, il ne peut prétendre être une source fiable d'informations !

Projet YRE 99-2000 à Genève

Daniele Allali, Philippe Botteron, Muriel Thevenaz 3Sb, 3Sc

Collège Calvin, mars 2000

Travail de Biologie dans le cadre de YRE

Différentes conceptions du cancer du sein ainsi que des moyens de le guérir

Représentation schématique de l'initiation du cancer

"Représentation schématique de l'initiation du cancer"

"Aux grands maux, les grands remèdes" (Hippocrate)

Resumé en français English abstract

TABLE DES MATIÈRES

A Introduction

B Matériels et méthode

C Résultats et Analyse

  1. Analyse des articles:

    a) Qu'est ce que le cancer du sein ?
    b) Facteurs de risque
    c) Méthodes d'investigations médicales
    - Prévention primaire
    - Traitements
    d) L'éthique

  2. Analyse de l'interview du Docteur Dietrich:

    a) Qu'est ce que le cancer du sein?
    b) Facteurs de risque
    c) Méthodes d'investigations médicales
    d) L'éthique

  3. Analyse des questionnaires:

    a) Résultats et analyse

  4. - Questionnaire des collégiens
    - Questionnaire des médecins

    5. b) Synthèse

D Conclusion

E Bibliographie

 

A Introduction

Par intérêt pour la médecine, toute opportunité qui s'offrait à nous afin d'approfondir nos connaissances au sujet d'une maladie nous intéressait. C'est pourquoi, nous nous sommes proposés pour participer au YRE 2000, groupe ayant pour but d'échanger des questions touchant le génie génétique avec différents pays d'Europe. Malheureusement, l'aspect européen a échoué en raison de la différence des sujets traités ( en effet, ils s'intéressaient plus aux OGM.)

Dans un domaine plus scolaire, il était important de faire de l'évolution dans notre travail afin de le légitimer face à la direction. Pour regrouper alors tous ces paramètres, nous avons pensé au Cancer pour notre recherche. Cependant, le cancer est un vaste domaine, c'est pourquoi nous avons restreint notre travail au cancer qui a l'"avantage " de présenter des caractères héréditaires.

De plus, les recherches dans le domaine du cancer évoluent vite notamment en ce qui concerne les traitements génétiques. Il nous semblait donc intéressant de voir si les patients étaient informés des nouveaux traitements. Cependant, pour des problèmes juridiques de protection des malades, il nous a été impossible de rentrer en contact avec ces derniers. C'est pourquoi, nous nous sommes repliés sur le public. Par soucis d'homogénéité parmi les personnes interrogées, nous avons choisi de questionner uniquement des collégiens dont nous avons confronté les réponses à celles des médecins.

B Matériel et méthode

Afin de nous documenter sur le cancer du sein, nous avons d'abord procédé à une recherche sur Internet de divers articles traitant du sujet. Nous avons privilégié cette source d'information à celle des livres édités pare qu'elle présente l'avantage d'être régulièrement mis à jour, critère important dans le domaine médical, dont l'évolution est rapide. Nous avons donc une série d'article traitant du sujet. Par ailleurs, nous avons pu prendre contact avec un docteur en oncologie, le docteur Dietrich, à l'Hôpital Cantonal, qui a bien voulu nous accorder un peu de son temps. Cette deuxième source nous a permis de comparer la théorie fournie par les articles et la pratique d'un médecin ( cf. annexe). En dernier lieu, nous avons fait circuler des questionnaires auprès de médecins et de collégiens afin d'observer la différence qui existe entre le savoir des médecins et celui des étudiants. Cependant, cette base de données reste subjective en raison du manque de réponse des deux parties.

C Résultats et analyses

Analyse des articles

Les articles nous ont apporté de bons fondements sur le cancer du sein. En effet, nous avons pu mieux comprendre en quoi consiste cette maladie, qui sont les personnes généralement touchées, quels traitements sont actuellement utilisés et desquels on peut espérer ainsi que les problèmes éthiques posés par les découvertes génétiques dans ce domaine.

Qu'est ce que le cancer du sein?

Le cancer du sein consiste en une prolifération anarchique des cellules mutées des canaux galactophores (canaux où circule le lait). Les cellules se reproduisent une à une vitesse phénoménale, contaminant les tissus sains. A un certain stade de la maladie, les cellules cancéreuses envahissent peu à peu le corps, au travers des vaisseaux sanguins, engendrant des métastases. Pour bien comprendre le mécanisme du cancer il faut bien saisir comment une cellule saine devient cancéreuse. La cellule normale devient pathogènes après plusieurs mutations de son appareil génétique. Les cellules mutées se multiplient, créant ainsi de nouvelles cellules cancéreuses qui muteront elles-mêmes, engendrant une tumeur. Il existe deux types de tumeurs: les tumeurs bénignes et malignes. Les cellules des premières ont la caractéristique de ne pas contaminer les tissus environnants (cancer in situ). Par conséquent, une fois l'ablation de la tumeur, aucune récidive n'est envisageable. Cependant, à la longue, une tumeur bénigne peut devenir maligne, c'est à dire, envahissant les tissus environnants. Dans ce cas là, après l'ablation de la tumeur, les cellules pathogènes ont tendance à récidiver.

En temps normal, les cellules du corps mutent. Cependant, elles sont éliminées; par le système immunitaire (les lymphocytes T) qui stimule l'apoptose ( mécanisme de suicide) de la cellule mutée, par la cellule même ou par les cellules environnantes qui déclenche le même phénomène pour préserver l'organisme; par la mutation elle-même qui génère la destruction de la cellule. Mais si la mutation touche les gènes de régulation de la division cellulaire et le phénomène d'apoptose, la cellule même ne se détruira pas et le système immunitaire se verra dépasser par la prolifération trop rapide des cellules mutées ce qui engendrera la tumeur.

Les gènes favorisants du cancer sont appelés oncogènes et ceux qui préservent de la maladie se nomment antioncogène. Actuellement, les recherches sont en cour pour pouvoir déterminer précisément quels gènes sont impliqués dans la cancérisation. Ainsi, le gène P-16 et P-53 (situé sur le chromosome 17P) régule la multiplication anarchique des cellules. L'absence de ces antioncogènes a été décelée dans 60% des cas de malades de cancer du sein. Récemment, une découverte a aussi été faite au niveau de certains gènes présents dans toutes les cellules du corps, qui prédisposeraient au cancer du sein : les gènes BRCA1 et BRCA2 et il existe vraisemblablement un troisième gène impliqué dans ce processus. Il existe également un oncogène HER-2/neu, gène déficient qui produit une protéine générant la reproduction incontrôlée des cellules.

Un phénomène rentre encore en jeu dans la cancérisation: c'est l'apoptose. Effectivement, les chromosomes des cellules saines possèdent à leur extrémité ce qu'on appelle des télomères. A chaque division cellulaire, ceux-ci se rapetissent et au bout de 70 divisions, lorsque ceux-ci deviennent trop petits, la cellule meurt. Suite à une modification génétique, une enzyme (la télomérase) peut être produite, agissant contre ce phénomène. Son action consiste à ajouter les séquences de télomères détruites, empêchant ainsi la mort programmée.

En définitive, il est important de comprendre que plusieurs mutations sont nécessaires pour rendre une cellule cancéreuse. En effet, le corps peut réguler une déficience mais lorsqu'elles s'accumulent, il est dépassé. En fait, le cancer est un moyen pour les cellules de survivre. Il s'agit d'un problème évolutif. En effet, une cellule "immortelle" grâce à la télomérase a plus de chance de survivre qu'une cellule normale. Elle est donc naturellement favorisée et peut proliférer à l'insu des autres. De plus, les cellules cancéreuses mutent sans arrêt. Les plus résistantes sont donc conservées, d'où la difficulté de les détruire. Par ailleurs, ces mutations fréquentes engendrent une diversité cellulaire. Toutes les cellules ne répondent donc pas de manière identique aux traitements, d'où l'importance de les combiner.

Facteurs de risque

Nous avons vu que le cancer était dû à certaines mutations génétiques. Il s'agit maintenant de savoir pourquoi elles ont lieu.

Tout d'abord, on peut naître avec des gènes déficients. Le risque par la suite de développer un cancer est donc augmenté. Certaines de ces mutations sont héréditaires et concernent toutes nos cellules. Nous avons déjà cité les gènes BRCA1 et BRCA2 qui sont responsable d'environ 3 à 5 % des cancers du sein. Une personne porteuse de ces gènes a un risque de 80 à 90 % de contracter un cancer du sein, généralement avant l'âge de 50 ans. Il existe actuellement des tests de dépistages de ces gènes. Cependant, différents problèmes sont posent dont celui de la prévention. Effectivement, une fois le gène détecté, nous sommes encore incapables de prévenir le cancer du sein.

Malgré un suivi attentif des patientes, le fait qu'elles aient généralement moins de 50 ans pose des problèmes pour déceler la tumeur éventuelle. En effet, le tissu mammaire étant dense jusqu'à la ménopause, la mammographie reste presque inefficace. Est-il donc bien nécessaire d'inquiéter ces femmes dites à risque alors qu'autant traitement préventif n'est encore mis en place? De plus, les femmes n'étant pas porteuses de ces gènes se croient à tord protégées contre un éventuel cancer du sein. Pourtant les recherches dans ce sens doivent continuer dans l'objectif de cibler et peut-être prévenir une population à risque.

Cependant, mis à part le facteur héréditaire qui concerne pour l'instant une très faible population ( d'autres gènes héréditaires de prédisposition pourraient être découverts) d'autres facteurs rentrent en compte.

Tout d'abord, la vie hormonale de la femme: l'âge de la ménopause, une première menstruation, de la naissance du premier enfant, le nombre d'enfant, la prise d'hormone de substitution, ainsi que de contraceptifs. En effet, les oestrogènes sont directement liés dans la multiplication des cellules des canaux galactophores. Le fait d'avoir ses premières règles tôt et jusqu'à un âge élevé ainsi que d'avoir sa première grossesse tardivement implique de nombreux cycles menstruels pour lesquels les oestrogènes préparent chaque fois les canaux galactophores à un éventuel allaitement favorisant la multiplication et l'hypertrophie (augmentation du volume mammaire) des cellules. Ces changements cellulaires réguliers favorisent une éventuelle tumeur. Ainsi, une femme ayant beaucoup d'enfants à un jeune âge aura moins de risque d'avoir un cancer du sein car leurs cellules des canaux galactophores auront eu l'occasion de se reposer durant les grossesses. Quant aux contraceptifs, les chercheurs divergent d'opinion au sujet de leur implication dans le cancer du sein : certains prétendent que les pilules contraceptives prises sur une longue période surtout chez les jeunes filles de 14 à 16 ans, peuvent engendrer des cancers du sein. Les autres prétendent qu'il n'y a aucun lien. Quant aux hormones de substitutions administrées aux femmes durant et après la ménopause, la relation semble mieux établie. Cependant, il ne faut pas oublier que ces hormones préservent de l'ostéoporose et des maladies cardio-vasculaires.

Par ailleurs, on peut relever le facteur viral comme un élément à risque du cancer du sein. Les recherches sont en cour dans ce domaine. En effet, les virus ont la faculté d'intégrer leur code génétique à l'ADN des cellules de leur hôte. On peut donc comprendre dans quelle mesure, ils peuvent être appliqués dans cette maladie, puisqu'ils pourraient générer les mutations génétiques engendrant le cancer. Actuellement un virus( le MMTV : Mouse Mammary Tumor Virus) chez la souris a été découvert engendrant le cancer du sein.

Les maladies génétiques peuvent aussi entraîner un risque de cancer du sein tel que le syndrome de Li-Fraumeni, maladie de Cowden...

De plus, l'alimentation joue un rôle non négligeable dans le cancer du sein. On peut en effet constater que si 1 femme sur 9 développent un cancer du sein au Canada, seule 1 femme sur 54 contractera cette maladie au Japon, soit 6x moins. De tels chiffres sont dus à la fois aux facteurs environnementaux qu'aux facteurs alimentaires: les femmes japonaises consomment moins de graisses animales. Effectivement, les matières grasses et surtout celles provenant des viandes rouges, des oeufs, etc., favorisent donc le cancer du sein car le tissu graisseux synthétise les oestrogènes en faible quantité. L'obésité favorise donc le cancer du sein. L'abus d'alcool, qui augmentent le taux d'oestrogènes, le manque d'exercice, et une alimentation non équilibrée semblent favoriser la maladie mais rien n'est vraiment prouvé.

Ensuite, l'âge rentre aussi en jeu dans les risques du cancer du sein. En effet, les femmes post ménopausées sont beaucoup plus susceptibles de contracter la maladie.

Leurs cellules ont alors plus de chances d'être déficientes et leur système immunitaire est moins actif. Par exemple, les "chances" d'avoir un cancer du sein double entre 40 et 50 ans puis de nouveau à 70 ans.

Pour finir, les facteurs environnementaux tels que la pollution, les radiations et les substances toxiques peuvent favoriser l'apparition d'un cancer du sein. Les facteurs sont observables par le fait qu'une japonaise au Canada aura finalement après un certain temps, les mêmes risques qu'une canadienne.

En définitive, s'il est vrai que l'on a une certaine prédisposition héréditaire au cancer su sein, il ne faut pas non plus négliger les autres facteurs. Certaines familles présentent de nombreux cas dont la cause n'est pas l'hérédité mais bien des habitudes familiales.

\ \ C A L V I N \ u s e r s \ B a d o u d \ g r a p h i q u e . g i f

 c) Méthodes d'investigations médicales

Prévention primaire:

Tout d'abord, en prenant compte des facteurs énoncés ci dessus, il existe une méthode de prévention peu coûteuse mais qui n'élimine pas totalement les risques d'un éventuel cancer du sein : une nourriture saine, variée, peu grasse, de l'exercice, qui diminue le taux d'oestrogènes etc. Actuellement, une autre question se pose: celle des tests génétiques préventifs. Effectivement le dépistage d'un gène prédisposant au cancer du sein peut permettre un suivi rapproché des femmes à risque. Cependant, comme nous l'avons déjà dit, rien de concret ne peut prévenir l'apparition de la maladie.

Actuellement, les recherches sont en cours pour offrir aux femmes présentant des risques élevés, des médicaments préventifs. Pour le moment, un médicament est utilisé pour la prévention d'une récidive nommé le Tamoxifène est controversé dans son utilisation comme médicament préventif. C'est un antiœstrogène qui présente le désavantage d'avoir des effets secondaires dangereux tels que le cancer du col de l'utérus (4/1000) et stimule les cailloux sanguins. De plus, certains chercheurs n'ont mis en évidence aucun bienfait à l'utilisation préventive de ce médicament. Pourtant, la plupart des cancers du sain survenant après la cinquantaine sont susceptibles d'être influencés par les hormones ( hormonodépendants) d'où l'utilité d'un antioestrogène qui réduirait ainsi la fréquence de la maladie. Le débat reste ouvert...

Prévention secondaire et diagnostique:

Par prévention secondaire on entend un dépistage précoce de la tumeur qui permet de meilleures chances de guérison. Une méthode facile de dépistage est celle de faire l'auto examen des seins (AES). En effet, par la pratique, une femme peut sentir d'elle-même une modification physionomique de son sein. Une femme expérimentée dans ce domaine peu déceler une tumeur de 1à 1,5 centimètres de diamètre. Par le même procédé, un médecin peut en détecter une de 0,5 centimètres.

Par ailleurs, la mammographie reste le traitement le plus utilisé et le plus sûr pour les femmes de 50 ans et plus. Il s'agit de rayon X envoyé au travers du sein pouvant détecter une tumeur de 0,1 centimètres de diamètre donc non palpable. Cependant, la mammographie n'est pas recommandée chez les femmes de moins de 40 ans dont le tissu mammaire est plus dense. Quant à son utilité pour les femmes entre 40 et 50 ans, les avis restent divergents.

Une troisième méthode de prévention secondaire s'appelle la cytoponction à l'aiguille fille. Il s'agit de l'aspiration des cellules faite au hasard dans le sien qui permet de déceler d'éventuelles anomalies génétiques susceptibles d'engendrer un cancer du sein, telles que celle du gène P-53 ou HER-2/neu.

Un bon diagnostique permet une meilleure guérison voilà pourquoi les méthodes d'investigations sont multiples. Nous avons déjà vu la mammographie qui permet de visualiser une petite tumeur mais qui n'est pas fiable à 100%. Comme chacune des techniques énumérées ci-dessous, d'où l'intérêt de les combiner.

Parfois, l'échographie est aussi utilisée: dans le cas de tissu mammaire dense, de masse non palpable mais visible par mammographie, de masse palpable mais non définit à la mammographie ou de masse non palpable. Cette technique doit toujours être utilisée en parallèle à d'autres. Comme en cas de grossesse, par exemple, cette technique utilise des ultrasons permettant de déceler une masse plus dense dans un tissu donné.

Toujours dans les diagnostiques par image, on peut aussi relever la thermographie qui utilise la chaleur dégagée par l'activité des cellules à divisions donc les cellules cancéreuses. Mais cette technique peut diagnostiquer un cancer du sein chez une femme qui n'en a pas ou inversement.

Récemment, une nouvelle technique est venue compléter les techniques visuelles: il s'agit de la scintimammographie. Elle consiste à utiliser un produit( le technétium 99m sestamibi) qui se dépose sur les lésions permettant de mieux de mieux distinguer les cellules cancéreuses des cellules saines lors de la mammographie.

Un deuxième groupe de technique consiste à prélever des cellules dans le sein. Nous avons déjà cité la cytoponction à l'aiguille fine qui a l'avantage de " vidanger " les kystes(action thérapeutique) ou de prélever des cellules observables par microscope, dans le cas de tumeur solide. Cette technique étant basée sur des moyens totalement différents de la mammographie, ces deux méthodes se complètent. Cette technique permet aussi de doser les récepteurs d'oestrogènes sur les cellules afin de connaître le niveau d'hormonodépendance du cancer du sein.

Dans le même genre d'idée, il existe la biopsie au trocart téléguidé. Là aussi, le tissu mammaire est prélevé mais cette fois-ci, en plus grande quantité et sous forme de carotte.

Finalement, il reste la biopsie chirurgicale. Dans ce cas là, une opération a lieu qui permet de prélever des cellules cancéreuses et éventuellement d'enlever déjà une partie de la tumeur. Par la même occasion, le médecin vérifie généralement le degré d'infection des ganglions axillaires(situés sous l'aisselle). En effet ces derniers reflètent bien l'importance de l'invasion de la tumeur. Par sa proximité au sein, les ganglions seront les premiers touchés par d'éventuelles micrométastases. De plus, leur importance dans le système immunitaire implique une défaillance importante à ce niveau reflète un cancer agressif. Une fois le diagnostique du cancer au niveau du sein établi, le médecin sera en mesure de classer la maladie selon les stades ci-dessous

"Les étapes d'évolution clinique du cancer ont été classées en quatre stades :

En cas de métastases, il s'agira de faire un dépistage complet afin de connaître l'étendue de la maladie.

Traitements:

a) la chirurgie

Le premier traitement, qui est le plus ancien, est la chirurgie. Il consiste à enlever la tumeur en espérant que le cancer ne récidive pas.

Au début du XXe siècle, cette technique recommandait l'ablation totale du sein ainsi que des muscles pectoraux sous-jacents et des ganglions axillaires, indépendamment de l'importance de la tumeur. A cette époque, seule la chirurgie permettait de lutter contre la maladie. Cependant, on peut imaginer les séquelles morales qu'une telle opération engendre.

70 ans plus tard, le même traitement était en vigueur même s'il préservait alors les muscles pectoraux. Peu à peu, les moeurs ont changé et on abandonna la mastectomie radicale( que l'on pratique malgré tout toujours dans certain cas extrême) à la faveur de la tuméroctomie qui consiste à retirer la tumeur en conservant l'organe. Aujourd'hui, l'idée générale des médecins est que la mastectomie radicale n'offre pas plus de chance de survie à la patiente. Quant à l'ablation de l'aisselle, elle est actuellement discutée. En effet, ils donnent de bonnes informations sur l'étendue de la maladie mais des complications inutiles peuvent survenir. C'est pourquoi, on s'appuie aujourd'hui sur d'autres critères qui nous informeront sur l'état du cancer. Ce qui a permis l'évolution des mentalités au niveau de la chirurgie n'est autre que la chimiothérapie, traitement des tumeurs cancéreuses par des produits chimiques.

b) la chimiothérapie

Cependant dans les années 1950, 1960, la chimiothérapie n'est utilisée que trop tard dans l'évolution de la maladie. Ses chances de succès étaient donc réduites d'où l'apparition de certains préjugés. Ce traitement agit sur les trois parties principales de la cellule(soit le noyau, le cytoplasme et la membrane) pour empêcher sa multiplication. Dans ce but, plusieurs médicaments sont simultanément administrés aux patientes atteintes d'un cancer du sein : c'est ce qu'on appelle un protocole. Ceux-ci sont mis en place dans le but de détruire uniquement les cellules cancéreuses le plus efficacement possible. Ils sont donc personnalisés selon l'âge de la patiente, leur poids, l'évolution de leur cancer etc. L'ordre dans lequel sont ingérés les médicaments ainsi que le temps laissé entre chacun sont important car, comme nous l'avons vu précédemment la chimiothérapie agit aux trois niveaux de la cellule et que son efficacité dépend d'un ordre spécifique. Actuellement, la chimiothérapie est plus agressive qu'autrefois, mais elle est administrée sur une plus courte durée( 9 mois au maximum plutôt que deux ans), afin de minimiser les chances d'adaptations des cellules cancéreuses aux médicaments. En effet plus la chimiothérapie est forte plus les chances de rémissions complètes sont élevées. Cependant la toxicité évolue avec sa puissance. Effectivement, la chimiothérapie est très efficace contre la tumeur, mais est aussi très nocive pour certaines autres cellules du corps. Comme ce traitement a pour but de s'attaquer aux cellules à reproduction rapides( donc les cellules cancéreuses), il détruit également les autres cellules du corps qui se multiplient rapidement par exemple celles recouvrant l'intérieur du tube digestif, celles des follicules pileux de la peau ou encore celles de la moelle osseuse. Nous pouvons donc aisément comprendre les effets néfastes que peut avoir une chimiothérapie: perte de cheveux, fatigue, anémie, baisse du taux de globules blancs ainsi que des plaquettes, etc. Pourtant des médicaments sont administrés pour contrer ces effets secondaires( médicaments antinauséeux etc.). Mais, il est très important de savoir que ces effets secondaires disparaissent avec l'arrêt du traitement.

Au début des années 1960, seules les femmes dont le cancer était inopérable recevaient la chimiothérapie. Dix ans plus tard, elle était administrée à des femmes opérées préalablement qui présentaient des ganglions axillaires positifs, pour contrer les risques de récidives. Aujourd'hui, la chimiothérapie est prescrite avant l'opération pour diminuer la taille de la tumeur afin de pratiquer une chirurgie moins mutilante. On l'utilise cependant toujours aussi en cas de rechute. Cependant son effet est alors moindre parce que les cellules cancéreuses se sont "immunisées" contre son action. L'intérêt de faire la chimiothérapie avant l'opération réside aussi dans le fait que ce traitement attaque les cellules cancéreuses dans l'ensemble du corps. Ainsi, si on l'administre sans attendre, il empêche les métastases éventuelles d'évoluer. Pourtant ce procédé est assez moderne et certain médecins continuent à administrer la chimiothérapie après l'opération.

Finalement, peu importe l'ordre dans lequel les traitements ont lieu, la chance de survie est presque identique en raison de la résistance aux médicaments que les cellules cancéreuses développent. Mais mieux vaut ne pas devoir trop mutiler le sein par l'opération...

Afin de mesurer le degré d'efficacité potentielle d'une chimiothérapie pour une patiente, les médecins effectuent un test pour déterminer l'importance de la prolifération cellulaire (KI-67). En cas de réponse négative, et surtout si les femmes sont post ménopausées, un autre test est effectué afin de détecter la présence d'éventuels récepteurs hormonaux à la surface des cellules cancéreuses. Si le second test est positif, les médecins procéderont alors à une hormonothérapie, traitement qui ralentit ou arrête la prolifération des cellules cancéreuses par des manipulations hormonales.

c)l'hormonothérapie

Les cellules cancéreuses utilisent parfois(récepteurs hormonaux positifs) les oestrogènes pour stimuler leur développement, tout comme celles des canaux galactophores le font au cours du cycle menstruel, afin de se préparer à un éventuel allaitement. L'hormonothérapie est basée sur ce principe: elle agit contre l'action des oestrogènes, empêchant la tumeur de grossir. Ce traitement peut soit consister en l'ablation des ovaires, soit en l'administration d'hormones, soit, le plus souvent, en l'absorption d'antihormones(le Tamoxifène). L'ablation des ovaires se fait chez les femmes jeunes, car cette glande endocrinienne est la principale productrice d'oestrogènes. Lorsque la femme est préménopausée, l'hypophyse décèle le manque d'oestrogènes dans le corps et stimule les ovaires pour qu'ils produisent cette hormone, contrant l'effet des médicaments. Il existe cependant un médicament le zoladex qui a pour but de bloquer la stimulation des ovaires par l'hypophyse.

Plus un cancer est riche en récepteurs hormonaux, meilleur sera le pourcentage de réponses à l'hormonothérapie( 80% en cas de test positif aux récepteurs hormonaux d'oestrogènes ou de progestérones, autre hormone qui intervient dans l'évolution du cancer). De plus, ces récepteurs hormonaux sont identiques pour chacune des cellules constituant le cancer( même après plusieurs années), ce qui permet de détruire des métastases éventuelles.

L'un des principal médicament utilisé dans l'hormonothérapie, le Tamoxifène, empêche la croissance des cellules malignes grâce aux oestrogènes en bloquant les récepteurs hormonaux des cellules cancéreuses afin de stopper l'entrée des œstrogènes dans la cellule, ce qui génère l'arrêt de la multiplication cellulaire et, par la suite, l'élimination des cellules tumorales. En comparaison à la chimiothérapie, ce genre de traitement est peu toxique mais engendre cependant parfois des effets secondaires. Le Tamoxifène peut, par exemple, provoquer un cancer de l'utérus dans 3/1000 des cas. Il peut aussi quelques fois engendrer des troubles oculaires ou des cataractes. Pourtant, il y a certains effets bénéfiques pour les femmes post ménopausées tels que la diminution du cholestérol, des problèmes cardiaques ainsi que des chances de développer de l'ostéoporose. Actuellement, les recherches sont en cours pour combiner des médicaments activant les récepteurs à hormones mâles avec les antiœstrogènes.

Le Tamoxifène est souvent administré aux femmes après les traitements locaux, et ce durant une période de 5 ans. Cette prise de médicaments réduit les risques de récidives de 25% et ceux de décès de 16%. L'utilisation de l'hormonothérapie en parallèle avec la chimiothérapie améliore les risques de survie. Son effet est optimal quand les métastases sont osseuses, quand la maladie évolue lentement, et quand les récepteurs de la tumeur initiale sont positifs.

Comme l'hormonodépendance des cancers du sein est plus importante chez les femmes âgées que chez les femmes jeunes, l'hormonothérapie présente de nombreux avantages dans le traitement des femmes de plus de 70 ans: il existe peu de contre-indications aux antiœstrogènes, elle est peu toxique, peut se donner à vie, etc.

d)la radiothérapie

Un autre traitement est également en vigueur: la radiothérapie. Ce traitement utilise des radiations afin de tuer les cellules cancéreuses ou les rendre incapables de se multiplier. Elle agit en ionisant l'ARN et l'ADN des cellules cancéreuses. L'altération des chromosomes perturbe les divisions cellulaires de la tumeur. Dans le cas du cancer du sein. Son action est particulièrement efficace quand il reste peu de cellules malignes ( par exemple après une chimiothérapie ou une chirurgie). Les rayons utilisés dans la radiothérapie sont principalement des rayons x et des rayons gamma. Les doses administrées sont 10000x supérieures et plus à une simple radiographie. La radiothérapie a une action locale. Comme les tissus cancéreux se régénèrent moins vite que les tissus sains, suite à une radiothérapie, les traitements peuvent être échelonnés sur plusieurs semaines, ce qui permet d'épargner les cellules saines. La radiothérapie est un traitement qui intervient après une chimiothérapie ou une chirurgie. En effet, la sensibilité des cellules tumorales aux rayons est plus grande lorsque celles-ci sont plus vascularisées et oxygénées, d'où la nécessité de ne pas avoir à faire à une tumeur trop volumineuse qui manque de vascularisation. On pourrait même, dans certain cas, éviter de pratiquer une chirurgie si la radiothérapie est bien combinée à la chimiothérapie.

Les effets secondaires de la radiothérapie sont minimes et sont comparables à ceux des coups de soleil(irritations et brûlures passagères). Pour cette raison, le sein irradié reste, par la suite, plus sensible au soleil.

En plus du peu d'effets secondaires, ce traitement possède des bénéfices notoires: il permet d'éviter les mastectomies, améliore la qualité de vie des patientes et diminue les récidives locales puisqu'elle a détruit les foyers tumoraux. La radiothérapie a de plus l'avantage d'améliorer la qualité de vie des patientes qui sont atteintes d'un cancer du sein très avancé. Cependant, puisque c'est un traitement local, la radiothérapie est comparable à la chirurgie. En cas de métastases, elle n'améliore pas les chances de survies des patientes. Dans le traitement contre le cancer du sein, il est important de réaliser qu'il faut combiner les traitements pour obtenir une meilleure efficacité.

e)l'immunothérapie

Si les traitements que nous avons vus jusqu'ici consistent en un apport extérieur, il convient d'utiliser le système de défense du corps; on parle alors d'immunothérapie. Au travers du Sida, les médecins se sont récemment rendu compte que les sidéens, malades du cancer, décédaient plus vite ce qui dévoile alors un rôle important du système immunitaire dans la lutte du cancer. Des chercheurs se sont aperçus qu'en injectant des cellules cancéreuses chez un animal sain, celui-ci développera des anticorps qui, administrés à un animal malade, font régresser son cancer. Chez l'homme, les études sont en cours. De plus, le fait que les ganglions axillaires soient très touchés, reflètent l'étendue de la maladie, suggèrent l'importance du système immunitaire.

Si, par hasard, certains cancers étaient générés par des virus, le rôle des anticorps serait clairement défini et on pourrait les utiliser dans la lutte contre la maladie. Par ailleurs, il a été observé que les patientes dont le pronostic était le moins favorable était aussi celles atteintes d'immunodépression. S'agit-il de problèmes psychologiques ?

En fait l'immunothérapie consiste à favoriser les défenses du malade.

Plusieurs moyens existent pour y parvenir: injection d'agents immunologiques qui permettent de cibler les cellules cancéreuses afin d'optimiser l'action de la chimiothérapie; greffe de la moelle osseuse, c'est à dire, le prélèvement de la moelle des patientes, qui permet d'administrer des doses chimiothérapiques énormes qui menacent donc plus de détruire les anticorps, car ceux-ci sont produits par la moelle osseuse avant de réintroduire la moelle "  nettoyée" de toutes ces cellules cancéreuses afin qu'elle puisse effectuer son rôle immunitaire; des vaccins spécifiques au cancer déjà testés sur les animaux, s'exposant au problème majeur de l'hétérogénéité des cellules cancéreuses; enfin, l'utilisation de l'interféron et plus particulièrement des interleukines( interférons spécifiques) qui stimulent les réponses immunitaires du corps.

En définitive, nous avons vu que les recherches sont en cours dans ce domaine ce qui donne des espoirs pour l'avenir. Cependant, il faut toujours l'associer à d'autres traitements.

f)la biotechnologie

Ces dernières années, la médecine a connu un essor grâce à la biologie moléculaire: les gènes responsables du cancer commencent à être de mieux en mieux connus ce qui laisse des espoirs pour le futur.

Tout d'abord, les chercheurs ont récemment localisé un groupe de gènes prédisposant au cancer du sein. Pour le moment, ces gènes sont responsables de 3 à 5 % des cancers du sein mais on peu imaginer que si on découvre d'autres gènes qui prédisposeraient à cette maladie, on pourrait mieux cibler les populations à risque ce qui augmenterait les chances de guérison. De plus, les paramètres influençants la contraction de la maladie en cas de prédisposition sont encore mal déterminés. En effet, l'environnement( le tabac, la population, les rayons ultraviolet, la mauvaise alimentation etc.) influencerait ou en partie la mutation génétique au même titre que les virus, les prédispositions génétiques ou même tout simplement les mutations naturelles. Pourtant, si nous arrivions à mieux comprendre ces mécanismes génétiques, nous serions alors plus aptes à focaliser notre attention sur les personnes présentant des risques majeurs.

Nous avons vu que le cancer du sein se développait suite à des modifications génétiques exprimant soudain des oncogènes jusqu'alors inhibés ou des activants, des antioncogènes protecteurs. Grâce à l'avancée de la biothérapie, on peut imaginer faire de meilleurs diagnostiques qui permettront donc des traitements plus individualisés, donc plus précis, plus efficaces et moins mutilants. En effet, on constate de plus en plus qu'il n'y a pas un cancer du sein mais plusieurs. Déterminer les caractéristiques spécifiques de chacun de ces cancers peut permettre de créer des médicaments plus spécifiques donc plus actifs. En décelant quels gènes sont touchés et dans quelle proportion, on peut plus aisément définir les caractéristiques du cancer. Ainsi, si on sait quelles protéines sont responsables de quels cancers, une simple analyse sanguine peut permettre de diagnostiquer la maladie: si la protéine codée par l'oncogène est présente ou qu'au contraire celle codée par un antioncogène est absente lors de l'analyse, les risques d'avoir à faire à un cancer sont importants. Si grâce à la biothérapie, on pouvait utiliser des vecteurs viraux spécifiques au cancer du sein qui inséreraient leur code génétique préalablement modifié afin de transformer les gènes mutés en gènes sains, on pourrait alors obtenir des guérisons permanentes, puisqu'on s'attaquerait à la source même de la maladie et non plus aux effets qu'elle engendre. De plus, un autre traitement expérimental vient d'être découvert: il s'agit d'une molécule qui entraîne le suicide de la cellule cancéreuse.

Par ces mêmes vecteurs viraux dont l'ARN contient le gène codant cette molécule( la thymine kinase) peuvent être introduits dans le corps afin de programmer l'auto destruction de la cellule cancéreuse. Si actuellement les vecteurs viraux semblent être les plus adéquats, d'autres techniques permettant une action au niveau des gènes peuvent être envisageables.

Effectivement, la biothérapie a pour but d'exprimer des gènes contrant l'action des cellules cancéreuses: on appelle ça la théorie du non-sens. La biotechnologie peut par ailleurs être utilisée afin de produire des médicaments anticancéreux. Ainsi, les interférons, les stimulants de globules blancs, etc. peuvent, par exemple, être crées par le génie génétique au même titre que l'insuline dans le traitement du diabète. Pour cela, il suffit de connaître les gènes codant la molécule propre au médicament voulu. La biothérapie et l'immunothérapie sont donc en étroite relation. D'ailleurs les recherches sont en cours pour arriver à insérer des gènes permettant de protéger la moelle osseuse permettant ainsi une chimiothérapie puissante sans risquer de toucher " l'usine " qui fabrique les anticorps.

Lors des diagnostiques des tumeurs, les patientes présentent souvent déjà des métastases indécelables. Récemment, il a été démontré que l'ablation de la tumeur primaire augmentait la croissance de ces métastases. Pourtant, une protéine a été découverte( l'angiostatine) qui diminue ce développement. Si on pouvait administrer cette protéine aux patientes opérées, cet effet secondaire de la chirurgie pourrait être diminué, voire arrêté. Là aussi, la production d'angiostatine est possible par biologie moléculaire. Cependant, il existe des facteurs, dit angiogénique, qui bloquent l'arrivée des vaisseaux sanguins à la tumeur et empêche donc les cellules cancéreuses d'être nourries, oxygénées de se développer et donc survivre.

Malheureusement, actuellement, plusieurs problèmes freinent les recherches dans le domaine de la biotechnologie. Tout d'abord, il y a des problèmes techniques: l'isolation des gènes, la production d'ADN nécessaire au traitement ainsi que l'inoculation des gènes modifiés dans les cellules cancéreuses. Par ailleurs, la concurrence entre les différents centres de recherche est à la fois bénéfiques, car elle stimule les équipes mais est néfaste car chaque groupe veut travailler seul pour récolter tous les bénéfices. Les risques que représente la biothérapie sont inconnus. Cependant, les médecins semblent s'accorder pour dire qu'elle présente peu de risques en raison du contrôle strict. C'est bien, mais cela entraîne un ralentissement des progrès médicaux. Par ailleurs, comme toujours lorsqu'on a à faire au génie génétique, les problèmes éthiques sont nombreux.

d) L'éthique

Actuellement, de nombreuses recherches sont en cours au niveau du cancer qui se doivent toujours de respecter un certain code moral. C'est pourquoi, la question du dépistage génétique du cancer du sein éveille de nombreuses polémiques.

Tout d'abord, comme toute recherche dans le domaine de la génétique, on a tendance à craindre l'eugénisme. Effectivement, comme le cancer du sein peut être héréditaire( comme certains autres cancers d'ailleurs) on peut craindre des tests préalables sur les embryons permettant un diagnostique trop précoce.

Ensuite, ces tests génétiques ne sont de loin pas fiable. Une patiente ayant un test positif peut, d'une part se révéler faux par une mauvaise interprétation du test et d'autre part, la patiente ne contractera pas forcément un cancer du sein dans le futur. Inversement, un test négatif peut engendrer de faux espoirs pour les mêmes raisons.

De plus, une personne positive risque de se voir rejetée de la vie active tant au niveau de ses relations privées que professionnelles.

Elle pourrait également se voir refuser une assurance vie, un emprunt bancaire etc. Comme toujours, les problèmes financiers sont donc importants dans l'évolution des recherches. En effet, ces derniers coûtent chers ce qui freine l'évolution des recherches. De plus, les traitements par biothérapie ne sont donc pas à la portée de tous, d'autant plus si les assurances maladies font défaut.

En outre, toutes les recherches sont trop souvent influencées par les intérêts financiers. En effet, certaines compagnies désirent breveter les gènes récemment découverts( BRCA1 et BRCA2). Mais peut-on vraiment breveter l'identité même de l'individu?

Finalement, ces tests génétiques peuvent engendrer de nombreux troubles psychiques. En effet, les médecins ne possèdent encore aucun traitement de prévention. La patiente positive au test sait donc qu'elle est susceptible de contracter le cancer du sein mais que rien ne peut l'en empêcher. Du reste, les relations familiales peuvent être détériorées. De plus, il n'existe aucun conseillé pour répondre aux questions de ces femmes à risque.

Pourtant, tous ces inconvénients sont-ils susceptibles de freiner les recherches visant à soigner une des principales causes de mortalité au monde.

2. Analyse de l'interview du Docteur Dietrich:

Il nous a semblé intéressant à la suite de la lecture des divers articles, de comparer les éléments fournis par ces documents à ceux qui pourraient nous être transmis par l'interview d'un médecin évoluant dans le milieu du cancer, un oncologie, le docteur Dietrich qui travaille à l'Hôpital Cantonal de Genève. Celui-ci nous a permis de constater qu'évidemment, dans le domaine si controversé qu'est la médecine, les avis divergeaient souvent. Pour illustrer cela, nous avons délibérément choisi une structure similaire au chapitre précédent ce qui nous permet une comparaison plus aisée.

Qu'est ce que le cancer du sein?

Ici, heureusement, les avis étaient identiques car il s'agit quand même d'une "constatation" médicale. Ainsi, il expliquait que le cancer consiste en une succession de plusieurs accidents génétiques dans la même cellule. La principale caractéristique du cancer est d'ailleurs son hétérogénéité. Effectivement, " à chaque division [d'une cellule maligne] il va y avoir de nouvelles erreurs génétiques qui ont encore un certains nombres d'accidents en commun mais qui ont toutes des accidents génétiques différents"(citation tirée de l'interview du docteur Dietrich). De plus, un petit pourcentage ( en tout cas à Genève) de la population, environ 25, est touchée d'un cancer du sein à prédisposition héréditaire ce qui signifie que ces 2% peuvent naître avec un ou deux de ces accidents génétiques dans toutes leurs cellules ce qui augmente leur risque d'être atteint d'un cancer du sein par la suite. Il est également intéressant de constater que selon les articles, le taux d'incidence du cancer du sein à prédisposition héréditaire est plus élevé (3à 5%). Alors sont-ils moins nombreux en Suisse ?

Il faut également savoir que tous les cancers du sein sont différents, c'est pourquoi on ne parle pas du cancer du sein mais des cancers du sein : chaque tumeur a ses caractéristiques. Enfin, pour rejeter les idées préconçues, un cancer du sein peut se développer aussi vite chez une femme âgée que chez une jeune femme.

Facteurs de risque

Actuellement les recherches sont en cours pour trouver des gènes prédisposant au cancer du sein. Un certain nombre de ces gènes a d'ailleurs déjà été découvert, ce qui peut permettre un dépistage génétique, comme nous l'expliquaient les articles. Le docteur Dietrich était aussi d'accord sur l'inutilité de la mammographie avant 50 ans. Il a cependant cité une méthode de prévention quelque peu archaïque: l'autopalpation pour la jeune femme possédant encore du tissu mammaire.

Car effectivement, une femme ayant les gènes prédisposant au cancer du sein se verra développer la maladie généralement avant l'âge de la ménopause donc ne possédant que très peu de moyen de prévenir son cancer du sein. De plus, le fait d'avoir un test positif ou négatif au dépistage des gènes prédisposant au cancer du sein ne veut strictement rien dire en lui-même. Mais c'est un sujet qu'on développera par la suite. Cependant, à la suite de la lecture des articles, il nous est apparu qu'il y avait une augmentation du cancer du sein due en majeur partie à l'environnement ce que le Dr Dietrich n'a pas du tout envisagé. En fait, il pensait que cette augmentation du nombre de cancer du sein provenait du fait que nous possédons actuellement de meilleures techniques de détection et qu'il arrivait même aux médecins de retirer une tumeur qui, peut être par la suite, ne se serait pas développée.

Donc, sur la question de l'augmentation de la fréquence du cancer du sein, nos deux sources de renseignement divergent. Cependant, les deux ne sont pas contradictoires, elles peuvent se compléter.

Méthodes d'investigations médicales

Pour commencer, il faut préciser que nos questions étaient axées de telle sorte qu'il était difficile au docteur de suggérer d'autres traitements pour les cancers du sein que ceux touchant à la biotechnologie. Effectivement, il nous paraissait important de bien comprendre le rôle que jouait le génie génétique dans la guérison de la maladie. Cependant, il a quand même évoqué quelques traitements supplémentaires sans rentrer profondément dans les détails.

Traitements :

Tout d'abord, le Dr Dietrich a tenu à insister sur l'avancée des progrès dans la radiothérapie, la chimiothérapie et la chirurgie. Il a également évoqué d'autres traitements en vigueur comme l'hormonothérapie et l'immunothérapie. D'ailleurs, les espoirs médicaux résident actuellement dans le fait qu'on espère voir bientôt l'immunothérapie remplacer la chirurgie. Cependant, pour le Dr Dietrich, la vaccination contre le cancer du sein reste toujours une utopie. Comment crée un vaccin universel, alors que le cancer du sein, et tous les autres cancers d'ailleurs, sont totalement hétérogènes ? Un autre traitement pourrait remplacer ou en tout cas réduire la chirurgie: la chimiothérapie; car, ce traitement administrer ce traitement avant peu permettre de préserver l'organe. Mais, cela reste toujours difficile. Les chirurgiens ont du mal à se faire à cette idée, ils ont leur habitude. Pourtant, la chimiothérapie a quand même un rôle important dans la prévention d'éventuelles récidives à la suite d'une opération. Après la chirurgie, un traitement complémentaire est en effet administré à la patiente. Cependant, si cette dernière possède des récepteurs hormonaux positifs à la surface de ses cellules cancéreuses, la chimiothérapie est remplacée par une hormonothérapie durant une période de 5 ans.

Un dernier traitement est encore cité: la radiothérapie. Le docteur Dietrich nous explique que cette méthode a évoluée. Désormais, il y a moins d'irradiation. jusque là, les articles et le médecin expliquent plus ou moins les mêmes choses. Cependant, le médecin évoque une sorte de " traitement " qui joue également un rôle dans le cancer du sein sans que cela soit prouvé: le psychique de la malade. Effectivement, il est assez évident que, si une malade est bien dans sa tête et continue à vivre normalement, il lui sera plus facile de "  cohabiter" avec sa maladie. Cependant, ce n'est pas démontré médicalement qu'un bon état mental améliore les pronostics pour la maladie. Pourtant, ce serait logique, nous dit-il. En effet, il existe de nombreuses relations entre notre système nerveux central et notre système immunitaire.

Il nous reste encore à mentionner un traitement qui commence à prendre de l'importance dans la guérison de nombreuses maladies: la biotechnologie. Avant de commencer à parler de ce traitement à proprement dit, une précision s'impose: d'après le Dr Dietrich, le mot thérapie génique n'est pas approprié aux cancers mais aux maladie monogéniques comme la mucoviscidose etc. Effectivement, le cancer est une maladie hétérogène, donc, cette thérapie qui consiste à modifier les gènes défectueux, est illusoire. Par contre, appeler ce traitement, "  technologie de thérapie génique pour développer de nouveaux concepts thérapeutiques" se révèle plus juste. Le génie génétique , lui, est utilisé pour développer de nouveaux traitements, à l'aide de nos connaissance sur les gènes, alors que "la thérapie génique c'est vraiment le traitement du gène"( citation tirée de l'interview, annexe …). Par exemple, par génie génétique, on peut produire des anticorps. D'ailleurs, un de ceux-ci se voient utilisés dans le traitement du cancer du sein. Jusque là, malheureusement sans effet. "  On emploie [également] le génie génétique pour de nouveau concepts thérapeutiques pour couper la vascularisation de la tumeur, (…) pour empêcher qu'elle soit nourrie en sang"(cf. annexe…), comme nous l'expliquait nos divers articles. Le génie génétique peut aussi être utile pour déclencher une réponse immunitaire, c'est toutes les stratégies de l'immunothérapie. D'ailleurs ces deux méthodes, l'immunothérapie et les traitements biologiques ont du succès auprès des patients car ils présentent peu d'effets secondaires. De plus, le génie génétique représente peu de contre indication, car les expérimentations sont très rigoureuses. Les seules contre indication viennent de l'état du malade. Et les contre indication de la thérapie génique(injection de vecteurs viraux) n'existent pas, car il y a une rigueur absolue. Tous les individus soumis au contact de virus se voient effectuer des prises de sang et d'urine, par exemple. En plus, les patientes soumises au traitement doivent signer un consentement éclairé, c'est à dire un papier attestant qu'elles ont suivi les nombreuses séances d'informations sur ce qu'on va tester pour elles. Les patientes qui sont soumises à ces protocoles sont choisies de manières à avoir une population homogène pour mieux savoir à quelle catégorie de personnes le traitement s'applique. Les patientes le plus généralement choisies sont des femmes qui ont déjà développé des métastases.

Maintenant, le même problème se pose toujours: celui des tests génétiques. Le docteur Dietrich nous explique, qu'effectivement, aucuns traitements de prévention n'existe. On ne sait pas comment éviter le cancer du sein. Cependant, on peut orienter le suivi des personnes à risque, sans un réel intérêt pourtant car une tumeur détectée chez une jeune femme a déjà une taille de 0,5 centimètre de diamètre, contient déjà un million de cellules et à déjà développée des métastases à distance. Mais le grand intérêt du test génétique se situe dans le fait qu'on peut cibler une population à risque, trouver des médicaments individualisés ce qui réduira donc les coûts d'examen inutile qu'on effectue à toutes les femmes. En effet, on conseille aujourd'hui à toutes les femmes de plus de plus de 50 ans d'effectuer chaque année des mammographies préventives. Si on savait lesquels sont prédisposées à contracter la maladie, des contrôles si généraux seraient inutiles et les médecins pourraient se concentrer avec un plus grande attention sur les femmes à risque.

L'éthique

Le docteur a mis en lumière quatre problèmes éthiques distincts.

Pour commencer, d'après lui, les manipulations génétiques sont extrêmement contrôlées et qu'il existe peu de chances de faire naître une nouvelle maladie suite à des manipulations. Les risques existent, certes, mais ils ne sont pas plus important que n'importe quels risques pris en médecine actuelle. Ils sont, d'après lui, égaux aux risques pris par un chirurgien lors d'une opération. D'ailleurs les réglementations sont dans une "spirale ascendante".

Toutes équipes qui utilisent du matériel biologique doit fournir un projet et exposer à une administration extrêmement lourde et lente.

Ensuite, un autre problème éthique se pose: le problème moral rencontré par les médecins. Effectivement, ceux-ci soumettent un traitement à leurs patients tout en sachant qu'il ne leur apportera qu'un très faible bénéfice, c'est donc une décision difficile pour le médecin.

De plus, un problème important se pose au niveau des tests génétiques: les informations fournies par ceux-ci peuvent être transmises à n'importe qui. Cependant, la Suisse est l'un des premiers pays qui ait déjà établi une loi de protection contre l'individu. Par contre, il y a certains pays où les dépistages génétiques connaissent des dérapages. Aux USA, par exemple, des boîtes privées se sont lancées dans l'exploitation des tests génétiques. Leur coût est exorbitant, 1000 à 1500$ (alors qu'ils reviennent à 100Frs en Suisse). En plus, le résultat au test est transmis par courrier, résultats qui en eux-mêmes ne signifient rien, car le fait d'être positif ou négatif. On peut très bien être positif et ne jamais développer un cancer du sein et, à l'inverse développer un cancer du sein. Mais ces précisions ne sont bien évidemment pas fournies aux patientes lors d'une opération. Du reste, certaines assurances vie prennent le droit de refuser des femmes positives au test. Il peut donc y avoir une sélection à tous niveaux.

Enfin, un dernier problème a été cité: le problème financier.

Effectivement, à Genève, un tiers des patientes ne peuvent pas financer leurs traitements. Cependant, elles sont aidées par les services sociaux qui parviennent tout le temps à obtenir l'argent nécessaire, par des organisations, des ligues diverses, des systèmes administratifs, etc. De plus, très peu de médicaments ne sont pas remboursés par les assurances. Du reste, comme les thérapies géniques sont encore au stade expérimental, elles sont gratuites mais dans les années à venir, elles ne dépasseront pas le prix de consultations médicales standards. En bref, les gens plus pauvre ne se voient que très rarement refuser un traitement à cause de problèmes financiers. Par contre, de leur côté, les riches exigent trop de traitements qui amènent à des excès médicaux inutiles.

3. Analyse des questionnaires:

Pour pouvoir comparer les réponses des collégiens à celles des médecins, nous avons commencé par rassembler les données de tous les questionnaires. Puis nous avons analysé séparément les réponses des collégiens et celles des médecins afin de pouvoir faire une synthèse générale.

Dans le but de diversifier les domaines de spécialisation des médecins, nous avons voulu questionner aussi un acupuncteur. Cependant, il a refusé de répondre en envoyant un petit mot: "Je n'ai ni compétence, ni avis dans ce domaine (totalement étranger à ma pratique). " Par ailleurs, nous ne sommes pas parvenus à obtenir le nombre de questionnaires souhaités, aussi bien chez les collégiens (où nous en avons 20), que chez les médecins (où nous n'en avons que 3). Notre étude est donc peu représentative…

a) Résultats et analyse

Questionnaire des collégiens:

Question 1 : Quelles sont les méthodes actuelles de guérison du cancer?

Réponses:

Les réponses des collégiens au niveau des traitements contre le cancer sont très intéressantes. En effet, la chimiothérapie bat tous les records, et c'est normal: combien de films, d'articles, de reportages, ou même de contacts avec des malades nous ont-ils fait constater ses importants effets secondaires? Vient ensuite la chirurgie, elle aussi mutilante, surtout dans ses premières années. De plus, il s'agit du plus ancien traitement existant contre le cancer… Finalement, relevons que 4 questionnaires sur 20 indiquent les traitements biologiques, qui nous intéresserons par la suite.

Question 2a : Un malade peut-il transmettre le cancer à sa descendance?

Réponses:

Question 2b : Si oui, quels types de cancer?

Réponses: (ne concerne pas les réponses négatives)

  1. précision que l'on n'est pas forcément atteint, mais qu'on est prédisposé: 20 %
  2. les médecins ne savent pas trop: 5 %

Pour cette question, on peut relever que 40 % des collégiens ne sont pas au fait quant aux récentes découvertes sur le cancer. Pour les autres, 4 personnes ont donné un exemple de cancer qui correspond exactement à notre étude: le cancer du sein. 4 autres ont précisé qu'il s'agissait d'une prédisposition génétique qui n'impliquait pas forcément que l'on contracte la maladie. Il convient d'ajouter un commentaire à l'analyse de cette question: elle était mal posée! En effet, il aurait fallu préciser "des gènes prédisposant au cancer" plutôt que de parler simplement du cancer en tant que tel.

Question 3 : Que savez-vous du génie génétique?

Réponses:

Ceux qui ont définit le génie génétique uniquement dans le domaine médical l'ont tous fait avec une connotation plutôt positive, preuve que les procédés thérapeutiques obtenus par génie génétique sont plutôt bien accueillis chez les collégiens… Pourtant, ces réponses démontrent un manque de connaissances, puisque seule une personne a expliqué le génie génétique selon sa définition exacte ("science expérimentale qui a pour objet l'étude et l'utilisation des caractères génétiques à des fins thérapeutiques ou commerciales"). Il convient encore de relever que la polémique semble plus grande en ce qui concerne le génie génétique en général (c'est-à-dire OGM compris). En effet, les avis semblent plus partagés. Par ailleurs, certaines personnes n'ont pas vraiment répondu à la question, mais ont soulevé le fait qu'il fallait faire attention, notamment aux OGM. Pour finir, disons que cette question aussi aurait pu être mieux posée: il aurait fallu demander de définir le génie génétique!

Question 4 : Quels sont vos espoirs de guérir le cancer par génie génétique?

Réponses:

Il est évident que tout le monde a un espoir de guérir le cancer par génie génétique. La plupart des collégiens en ont un moyen ou avancé, ce qui dénote, dans l'ensemble, un espoir plutôt important. Il convient de relever que la question parlait de guérir, et non de soigner le cancer: les réponses dévoilent donc bien un certain enthousiasme, peut-être un peu illusoire…

Question 5 : Les recherches dans ce domaine vous semblent-elles :

Réponses:

Là encore, personne n'envisage que les recherches dans ce domaine sont nulles. Pourtant, l'enthousiasme de la réponse précédente semble ici plus nuancé, car plus de gens disent que les recherches sont encore peu avancées que déjà très avancées. Cependant, une telle réponse peut aller de pair avec la précédente: si les recherches sont peu avancées, c'est qu'elles ont encore de grandes chances de se développer, donc de trouver de nouveaux traitements contre le cancer. Ce sera seulement peut-être un peu plus long… Il faut d'ailleurs préciser qu'en offrant trois réponses au choix (en ne comptant pas la première, que peu de gens risquaient de cocher), il a été prouvé que la nature humaine tend à prendre celle du milieu: encore une question à laquelle il faudra répondre! De plus, il aurait été intéressant d'ajouter une question au choix multiples qui porte sur les espoirs de trouver un vaccin contre le cancer.

Question 6a : Voyez-vous un problème éthique à l'utilisation du génie génétique dans le domaine médical?

Réponses:

Question 6b : Si oui, lequel?

Réponses: (ne concerne pas les réponses négatives)

Ce qui semblait apparaître à la question 3 est ici démoli: tout le monde n'est pas sans méfiance face à l'utilisation du génie génétique à des fins médicales. Ainsi, 50 % des collégiens n'y voient pas d'inconvénients, mais un quart craignent l'eugénisme. En ce qui concerne les tests génétiques, on craint actuellement beaucoup la transmission d'informations aux assurances ou aux employeurs. Ce problème-là n'est évoqué qu'une seule fois dans les réponses des collégiens: peut-être à cause de la tranche d'âge interrogée, qui n'est pas vraiment encore touchée par ce genre de choses…

Questionnaire des médecins:

Question 1a : Êtes-vous cancérologue?

Réponses:

Question 1b : Si non, dans quelle branche médicale travaillez-vous ?

Réponses:

Nous n'avons aucuns spécialistes du cancer. De plus, les trois médecins questionnés ont tous une qualification différente. On peut par conséquent dire que des différences au niveau des connaissances sont prévisibles, puisque chacun s'intéresse à son domaine en particulier.

Question 2 : Quels sont les cinq types de cancer les plus répandus (dans l'ordre) ?

Réponses:

Il est intéressant de relever que les deux cancers cités en premier sont celui du sein et celui des poumons. En effet, si cela est en partie vrai pour les pays industrialisés (selon le Dr Dietrich, ce serait plutôt celui du poumon et celui du foie), ça l'est beaucoup moins pour les autres, et globalement, les cancers les plus fréquents sont ceux du foie et du col de l'utérus dont l'origine est virale, toujours selon le Dr Dietrich.

Question 3 : Quelles sont les méthodes actuelles de guérison du cancer?

Réponses:

La chirurgie et la chimiothérapie sont les seuls traitements à apparaître parmi toutes les réponses. Les constats sont donc identiques à ceux fait dans le questionnaire des collégiens, c'est-à-dire que ce sont les plus vieux traitements, mais aussi les plus mutilants… La radiothérapie vient en troisième place, comme chez les collégiens. Par ailleurs, la thérapie génique n'est évoquée qu'une seule fois, et, de plus, sous cette appellation que le Dr Dietrich considère comme erronée pour les cancers, puisqu'il ne s'agit de loin pas d'une maladie monogénique. Les médecins se contredisent donc sur les termes, peut-être aussi par manque de connaissances en ce qui concerne l'immunologie, ou par soucis de compréhension.

Question 4 : Quel sont les trois types de traitements contre le cancer les plus utilisés (dans l'ordre) ?

Réponses:

  1. chirurgie
  2. chimiothérapie
  3. radiothérapie

Parmi nos réponses, l'ordre et les traitements cités sont identiques. Comme par " hasard ", il s'agit de l'ordre chronologique d'apparition des trois traitements…

Question 5a : Pensez-vous que le traitement par génie génétique puisse un jour dépasser ces trois traitements par son efficacité?

Réponses:

Question 5b : Si oui, d'ici combien de temps?

Réponses: (ne concerne que les réponses positives)

Parmi les optimistes, l'échéance temporelle concorde!

Question 6a : Un malade peut-il transmettre le cancer à sa descendance?

Réponses:

Question 6b : Si oui, quels types de cancer?

Réponses:

Parmi les médecins, tous s'accordent à dire que le cancer peut être héréditaire. Quant aux types évoqués, le sein aussi apparaît, comme chez les collégiens, mais pas chez les trois, et il est complété par d'autres.

Question 7a : A-t-on déjà décelé des gènes responsables du cancer?

Réponses:

Question 7b : Si oui, quels types de cancer?

Réponses:

Tous les médecins semblent au fait que des gènes responsables du cancer ont été décelés. Pourtant, il y a un grande disparité quant aux types de cancer cités: alors qu'un des médecins parle en terme de gènes (" 50 % des cancers humains ont une mutation dans le gène p53 "), un autre donne une liste détaillée, ce qui prouve qu'il est bien renseigné. Celui qui évoque le gène p53 n'est pas pour autant mal renseigné, mais le type de connaissances qu'il a est différent. Par ailleurs, il faut noter que si on peut imaginer qu'il y a peu de différences entre la question 6 et la question 7, en fait, la seconde est beaucoup plus vaste: on peut trouver des gènes responsables du cancer sans qu'ils impliquent pour autant le caractère héréditaire de la maladie…

Question 8 : Le génie génétique serait-il plutôt utilisé pour la prévention d'un cancer futur ou Pour le traitement d'un cancer déjà déclaré?

Réponses:

C'est une question plus personnelle. En effet, à l'heure actuelle on ne peut considérer aucunes de ces réponses comme juste ou fausse, et comme nous avons trois réponses différentes et que nous n'avons aucunes informations dans ce domaine, que ce soit par les articles ou grâce à l'interview du Dr Dietrich, il est difficile de faire quoi que ce soit avec ces réponses.

Question 9 : Quels sont vos espoirs de guérir le cancer par génie génétique?

Réponses:

Avec le peu de réponses qu'on a, on peut considérer que ce n'est absolument pas représentatif, surtout que, comme nous l'avons déjà dit, cette question était à l'origine mal posée…

Question 10 : Les recherches dans ce domaine vous semblent-elles :

Réponses:

Même remarque que précédemment.

Question 11 : Les patients sont-ils déjà mis au courant quant à ce nouveau type de traitement en cours de recherche?

Réponses:

Tout comme le Dr Dietrich, les médecins interrogés disent que les patients sont mis au courant quant aux recherches en cours dans le domaine des biothérapies. On peut en effet supposer que si des essais cliniques veulent être effectués, les patients doivent être bien informés. Cependant, cela ne signifie pas que tous les malades soient systématiquement mis au courant, et c'est, d'un côté, tout à fait compréhensible: ça pourrait créer de faux espoirs!

Question 12a : Voyez-vous un problème éthique à l'utilisation du génie génétique dans le domaine médical?

Réponses:

Question 12b : Si oui, lequel?

Réponses: (ne concerne que les réponses positives)

Les avis sont partagés: le débat sur le génie génétique est loin d'être terminé… Pourtant, dans son utilisation à des fins médicales, les médecins semblent plutôt être favorables.

Synthèse

Comme nous l'avons déjà dit précédemment, notre but premier était de voir quel était le niveau de connaissances des patients sur les traitements biologiques contre le cancer. Pour cela, nous avions décidé de questionner les médecins et les patients, afin de comparer leurs réponses. Cependant, au nom de la protection des malades, l'hôpital a refusé qu'on les interroge (ce qui est tout à fait légitime). Nous avons alors pensé adresser nos questionnaires au public en général. Puis, afin de mieux cibler un groupe de personnes, nous avons finalement opté pour les collégiens, qui présentent l'avantage d'être facilement accessibles, et qui, de plus, sont la génération susceptible d'être la plus concernée par les progrès médicaux possibles grâce au génie génétique. Cependant, nous avons là aussi été déçus. Mais cette fois-ci, ce n'était pas parce qu'il nous a été impossible de faire circuler les questionnaires, mais parce que rares sont ceux qui nous ont été rendus: nous n'en avons que 20. En ce qui concerne les médecins, le chiffre est encore plus dérisoire: 3 seulement nous ont répondu. Ainsi, il est important de savoir que l'analyse qui suit est sans doute peu représentative de la réalité…

La première remarque que nous pouvons faire se situe au niveau des cancers les plus fréquents. Nous avons déjà constaté que les médecins s'accordaient pour dire que ce sont ceux du sein et des poumons, ce qui est en partie vrai pour nos pays industrialisés. Cependant, c'est dommage de ne pas avoir pensé à poser aussi la question aux collégiens. Nous ne pouvons donc que supposer qu'ils citeraient les mêmes, ou en tout cas celui des poumons, car on en parle suffisamment dans le cadre des campagnes antitabac.

D'une manière générale, on peut dire que chez les patients comme chez les médecins, la chimiothérapie et la chirurgie sont les traitements qui reviennent le plus. Il est vrai qu'actuellement, ce sont les deux traitements les plus utilisés, même si les médecins cherchent actuellement à réduire la chirurgie, notamment grâce à la radiothérapie, qui vient en troisième place, autant chez les médecins que chez les collégiens. Les nouveaux traitements comme l'hormonothérapie ou l'immunothérapie sont peu connus, au niveau des collégiens comme à celui des médecins, ce qui prouve que même dans le corps médical, ces deux nouveautés sont encore peu intégrées. Dans ce sens, nos réponses rejoignent ce que disait le Dr Dietrich et les articles, c'est-à-dire que les habitudes des médecins sont longues à changer.

Nous n'avons pas demandé aux collégiens ce qu'ils savaient des mécanismes du cancer et ne pouvons donc pas juger de cela.

Par contre, en ce qui concerne le génie génétique, les réponses fournies nous indiquent qu'ils ont des connaissances (au contraire, sans doute, des personnes plus âgées ne s'intéressant pas au sujet, qui n'ont jamais appris cela à l'école), mais qu'elles ne sont pas très précises.

Les médecins, eux, sont dans un domaine où ils doivent sans doute assez bien connaître cette nouvelle technologie. Parmi ceux interrogés, il y a un médecin généraliste (donc pas forcément spécialisé en oncologie) qui semble connaître un certain nombre de choses en ce qui concerne l'état des recherches actuelles. Le deuxième, qui travaille dans l'immunologie, est aussi bien informé. Mais le troisième, lui, n'a pas répondu à plusieurs des questions. Pourtant, ce n'est pas dans le domaine génétique qu'il semble avoir des lacunes, mais dans celui du cancer.

Rentrons maintenant dans le vif du sujet: la découverte des gènes responsables du cancer. En ce qui concerne le caractère héréditaire de cette maladie, les récentes découvertes, connues des médecins, le sont moins des collégiens. En effet, seules quatre personnes arrivent à donner un exemple de cancer à caractères héréditaires, et il s'avère que ce sont justement celles qui ont fait un travail là-dessus. Bien sûr, cette source d'informations est tout à fait reconnue, et tant mieux si l'école permet d'apprendre des choses dans un domaine où les gens sont apparemment peu informés.

Parmi nos médecins, il y en a un spécialiste en génétique. On peut aisément constater que son travail se répercute directement sur ses connaissances, puisqu'il cite même les gènes touchés par le cancer. Quant aux autres, ils connaissent moins en détails les gènes mêmes, mais citent un plus grand nombre d'exemples. Là aussi, la disparité entre le chercheur et les médecins proprement dit est perceptible: alors que le premier s'intéresse aux gènes, les deux autres réfléchissent au niveau de la maladie. On peut par conséquent dire que les informations enregistrées dépendent beaucoup du domaine où l'on travaille, ce qui expliquerait que les "simples collégiens" n'ont pas connaissance des récentes découvertes.

En ce qui concerne les espoirs en la biothérapie et le niveau des recherches actuellement, les réponses sont à peu près identiques: tous s'accordent pour dire que les espoirs comme le niveau des recherches sont moyens. Pourtant, comme nous l'avons déjà expliqué, cette question ne fournit pas beaucoup d'informations quant à ce que pensent les gens. Cependant, on peut signaler (tout en se rendant évidemment bien compte du peu de questionnaires sur lesquels nous basons notre réflexion) que les médecins préfèrent apparemment ne pas trop s'engager. En effet, seul chez les élèves nous avons des réponses variées, et sur trois médecins interrogés, un n'a même pas répondu, alors qu'aucunes connaissances ne sont requises pour donner son avis.

Finalement, dans le domaine de l'éthique, les gens semblent être plutôt favorables au génie génétique utilisé à des fins thérapeutiques. En effet, si quelques-uns uns préconisent la prudence, personne ne s'y oppose avec autant de ferveur que dans les débats sur les OGM. Pourtant, les élèves craignent l'eugénisme, ce qui ne semble pas être le cas pour les médecins (le Dr Dietrich non plus n'en a pas parlé comme un soucis majeur). D'ailleurs, il est intéressant de constater que le problème exposé par le seul médecin ayant répondu positivement à la question de l'éthique ne correspond pas du tout à ceux évoqués par le Dr Dietrich. En effet, ce dernier a plutôt tendance à dire que les risques sont minimes, ou en tout cas pas plus élevés que dans d'autres traitements, en ce qui concerne les traitements biologiques. Le médecin interrogé, lui, disait au contraire qu'il craignait la naissance de nouvelles maladies, créées par manipulations génétiques. Dans ce sens-là, il rejoint un peu les collégiens, dont 15 % (avec les 5 % qui refusent les modifications de la nature) craignent les risques dus à l'ignorance dans ce domaine encore tout nouveau. Le débat est donc encore loin d'être fini…

Pour conclure, on peut dire que les collégiens ont effectivement une connaissance assez réduite du sujet. Il ne faut certainement pas en conclure qu'ils ne s'y intéressent pas (quoi que ceux qui voulaient en savoir plus ont apparemment réussi à le faire), mais plutôt que rien dans la presse habituelle ne mentionne ce genre de découvertes, que l'on trouve presque exclusivement relatées dans des journaux spécialisés. Par ailleurs, même les médecins connaissent le sujet en fonction de leur propre domaine, ce qui dévoile un manque de généralisation des données. Alors est-ce parce que les découvertes vont trop vite, et que toutes les mentionner publiquement serait trop fastidieux, ou est-ce au contraire qu'elles vont trop lentement, et que même si elles avancent pas à pas, rien n'est suffisamment spectaculaire pour alerter l'opinion publique? La deuxième réponse semble plus appropriée, mais elle n'explique cependant pas tout…

D Conclusion

En définitive, nous pouvons dire que nos différentes bases de données nous ont fourni beaucoup d'informations sur le cancer du sein, qui concordent sur beaucoup de points mais se différencient cependant toujours sur certains.

Tout d'abord, en ce qui concerne le cancer du sein lui-même, les articles comme l'interview du Dr Dietrich nous ont permis de prendre connaissance d'un sujet passionnant. Nous avons pu constater que notre " savoir " dans le domaine était très restreint. Désormais, les mécanismes du cancer du sein nous sont plus familiers et son caractère évolutif plus évident.

En ce qui concerne les facteurs de risques, les avis divergents en partie, même si tout le monde s'accorde pour dire que le cancer a parfois un caractère. Quant aux autres facteurs, on ne peut que constater certaines choses, notamment que les personnes touchées par le cancer du sein vivent majoritaire ment dans les pays industrialisés occidentaux.

Par ailleurs, la plupart des gens ne connaissent que les traitements les plus anciens et les plus agressifs tels que la chimiothérapie ou la chirurgie. Les traitements issus du génie génétique sont méconnus et c'est compréhensible puisqu'ils sont encore expérimentaux. Pourtant, sans espérer qu'ils permettent un vaccin contre le cancer du sein, ils ouvrent des voies importantes dans sa guérison.

De plus, l'arrivée de ces nouvelles technologies engendre de grandes polémiques. Il est intéressant de constater que les problèmes éthiques ne sont pas toujours similaires entre médecins et collégiens. En effet, la préoccupation morale majeure du Dr Dietrich se situe dans le fait d'avoir conscience du peu de bénéfices que représentent les recherches, freinées par la lourdeur administrative, pour la patiente. Les collégiens, eux, s'inquiètent plus de l'eugénisme.

Pour conclure, disons qu'il convient à chacun de ne pas profiter des découvertes génétiques, primordiales dans le traitement des maladies, à des fins économiques ou raciales. La recherche ne s'en porterait que mieux…

En dernier lieu, nous tenons à remercier le docteur Dietrich qui a bien voulu répondre à notre interview ainsi que les Docteurs Ferreres, Strubin et tous les participants à notre questionnaire. Nous souhaitons également remercier Monsieur Lombard qui nous a consacré du temps tous les mardi à midi du trimestre pour répondre à nos questions.

E Bibliographie

  1. Dr R. Poisson / Le cancer du sein sans mutilation / 1997 / éditions Bartholomé
  2. F. Miller / La gène du cancer du sein / 1996 / http://www.web.net/cwhn/reseau/cancsein.html
  3. Réseau canadien du cancer du sein / Recherche génétique et cancer du sein / 1997 / http://www.cbcn.ca/geneticsf.html
  4. Levy et Dolphin / Cancer / 1999 / http://www.chem-inst-can.org/ncw/sncprin5.html
  5. S. Olschwang et G. Thomas / Hérédité et cancer / 1999 / http://www.medespace.com/cancero/doc/heredite.html
  6. Dr H. Raybaud / Cancer / 1998 / http://www.esculape.com/textes/cancerhug.html
  7. J. Snider / Le cancer du sein / 1999 / http://hwcweb.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bc
  8. J. Dandurand / Pourquoi moi ? / 1998 / http://www.cedep.net/~josy/cancer/chap_2.htm

D. Allali, Ph. Botteron, M. Thevenaz

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Modifié le : 7/2/2000